敬业谈疼痛:腰骶部的关节松动术(八)

郭守魁

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解剖学是疼痛诊断治疗的基础，但只学好解剖并不等于会正确地治疗疼痛。必须要把学到的解剖知识与临床疾病结合起来，理论联系实际，才能学有所用，如果只会记一些解剖标志而不运用于临床，仍然对治疗疾病没有什么帮助。以后我将侧重于临床疾病的治疗与大家讨论，在治病过程中学习解剖，这样不但记的牢固，还有实用价值。

关节松动术是治疗疼痛的简单有效的治疗方法，今天我首先谈一下它在治疗腰骶部疾病中的运用方法，朋友们有这方面经验的，也可写出来与大家分享，让我们大家一起学习，共同进步。

人体关节都是能活动的，有些属微动关节。有不同的骨连结方式构成了多种关节，每个骨有许多肌肉和韧带相连，正常时起着固定和运动骨骼的作用，当肌肉和韧带发生病变时，又会影响到骨关节的运动功能。通过被动地运动骨关节，不但可恢复骨关节的活动范围，而且可使骨连接的肌肉和韧带受到牵拉伸展，从而对肌肉韧带病变起到治疗作用。对每个关节运动的同时可以使许多肌肉软组织受到牵伸，虽然肌肉软组织是疼痛产生的根本原因，但恢复关节活动度可间接地治疗了肌肉的病变，确实是临床治疗疼痛的一种好方法，能起到事半功倍的临床效果。仔细观察会发现，疼痛大多数都伴有关节功能异常，通过检查和治疗病人的关节活动范围是诊断和治疗疼痛疾病的捷径，值的我们去学习和研究。

在临床工作中，我们不但要观察整体活动范围，还要观察某一节段的活动角度，例如腰椎前屈，虽然能达到正常的前屈角度，但在前屈过程中，可触摸到腰椎4和5节之间没有或很小的活动，它是靠其它关节的代偿才能达到整体前屈角度正常，腰椎4节和5节的活动范围是受限的，需要通过治疗恢复它的活动范围。临床实践证明，关节松动疗法有很好的临床疗效，尤其是长期效果比较好。在实际运用中，关节的松动可借助长杠杆和短杠杆来施行，国内常用长杠杆，作用距离远而省力，但受力部位不准确。国外常用短杠杆，作用距离近而费力，但受力部位精确。

腰椎整体有前屈，后伸，左右侧屈和旋转的功能，每个脊椎关节也一样有这些活动范围，只不过角度小一些，每节椎骨的棘突在生理状态下直立时.不容易摸的很清晰，在前屈弯腰时瘦人可清晰摸到，当腰椎生理曲度变小，腰椎有后突情况时病变椎体的棘突会明显显露出来，不屈曲时也容易摸到，俯卧时也明显高于其他椎体的棘突，大多数情况还伴有左右偏歪。这时用右手拇食二指很容易地就可深入到皮下捏住高起的棘突，抓住病变棘突进行左右上下晃动，可使与这个椎骨相连的肌肉软组织得到牵张拉伸，还可使椎间孔得到松解，使神经和椎间盘都受到影响，只要没有引起剧烈的下肢放射疼麻都可操作，当出现下肢放射性疼麻感觉加重时要小心，这时说明无菌性炎症严重或压迫神经历害，要先消炎活血后再运用此法。人体很容易摸到的椎体结构还有两侧的横突，尤其是在椎体旋移时，所以对棘突和横突的触摸一方面用于诊断，还可用于治疗。

腰椎的病变是腰部组织结构发生病变导致的结构位置发生改变，组织器官的活动范围受到限制，进而影响到功能，在诊断上要重点通过静态和动态触诊，找出位置变化和活动范围异常的结构，并对其进行纠正修复，从而恢复组织器官的功能。

腰椎的松动除了上下左右的扳动，整个椎体与上下椎体的相互分离是临床常用的治疗腰椎病的方法，即牵引疗法。充分伸展腰椎会使每个腰椎关节闭锁，因关节表面充分接触且韧带变的紧张，完全前屈时，韧带再次变的紧张，从而阻止了特定的运动，腰椎分离的最佳体位是处于伸展和屈曲的中间位，牵引可用于腰椎的多种体位，但要避免腰椎过度伸展和屈曲，以防止腰椎关节闭锁而影响牵引效果。

仰卧或俯卧位时，对骨盆或下肢施加牵引力使腰椎关节分离，俯卧位时要在腹部下方垫个枕头以防止腰椎过度伸展。徒手牵引可让病人取坐位或站立位，站在病人后面双手抱住病人腋下或与病人背靠背双臂从后方挎着病人上臂腋下，向上方用力端提，让骨盆和下肢固定作为牵引力，通过提升上部躯干达到腰椎分离的目的。

骨盆由髋骨和骶骨，尾骨围成，髂骨耻骨坐骨互相连结形成髋骨。髂骨在后面与中间的骶骨形成骶髂关节，是一个非常稳固的囊面滑膜关节，由强大的骨间韧带和附属韧带支持，允许骶骨有一个小幅度旋转。放一个枕头在腹部下方，摸到髂后上嵴，在其外侧1Cm处找到骶髂关节，它位于一个上下延伸2Cm多的斜线上，一般从笫5腰椎棘突外侧5Cm处到髂后下嵴外侧，该关节不能被触及。

骶髂关节的运动

1摇动。一手放骶骨尖，另一手放骶骨底，交替用力按压，这样骶骨在髂骨之间就产生了轻微的摇摆运动。

2运动定位。一手放在骶骨尖上，另一手放在髂嵴后方，或一手放在骶骨底上，另一手放在坐骨粗隆，用力向下，朝向对方，每部分运动方向都一致，二者就能产生相反的运动。

3分离。仰卧位，骶髂关节的后面可正常分离，利用股骨的杠杆作用可完成。病人对侧下肢屈髋屈膝，向内转动下肢和骨盆，当骨盆转动到大约45度时，在股骨髁处向对侧髋关节用力。

身体前面的两侧耻骨在耻骨联合处相关节，是软骨关节，有一个变性的纤维软骨盘。在腹部最低部中间，外生殖器上方，在中线两边的耻骨体上缘可摸到耻骨结节。耻骨结节之间有一条低线，下方2.5Cm处，即是耻骨联合的前面标志，耻骨体的内侧面被位于中间的关节盘分开。

骶髂关节和髋关节发生运动时，力传递于骶骨和骨盆，耻骨联合关节有轻微的旋转和分离运动。

1旋转和分离:压力施于一侧的骶骨体的上表面，会产生轻微滑动。

2侧向挤压:侧卧位，向下挤压髂嵴处，可挤压到耻骨联合和骶髂后韧带。

3横向加压:仰卧位，在两骼嵴上施加一个向外下方的力量，两手分别按压两侧髂骨外侧，可使耻骨联合分离，骶关节前韧带紧张并分离。

在做关节主动和被动运动时，要注意检查以下几个方面问题。

一要注意观察活动范围是否有变化。

二要注意观察在活动过程中有无异常感觉出现，或疼痛，或酸胀麻木，发凉等。

三要观察检查肌肉收缩，舒张和过度伸展三方面的情况。.

四要观察检查肌肉的肌力大小。

五要检查检查肌肉的起止点和肌腹有无压疼，条索结节，肌张力改变的情况。

治疗体会

1.治疗颈肩腰腿疼首先查疼点，针对疼点进行治疗。疼点有三种检查方式。一种是静态压痛。二是动态疼。三是叩击疼。根据疼点部位诊断病变部位，以消除疼点为目的针对性治疗。

2.当疼点比较多或治疗后缓解，马上又疼的，或疼点不能解除的，要想到骨骼的问题，骨骼复位后，有些压痛点会自动消失。

3.对一些顽固性疼痛，病变部位不容易找到，或多种治疗不见效的，要想到神经的问题，根据疼痛部位找到支配神经治疗，见效快，是一种简单有效的治疗好方法。

4.对疼痛范围广，游走性疼痛，疼点不固定，有时疼有时不疼，疼痛时间不规律，各种检查无阳性发现，情绪忧郁，这时要排除心因性疼痛。

5.临床上的腰腿疼疾病，多与骨盆和腰椎的位置改变有关。骨盆和腰椎的位置是由以下几块肌肉来固定的，臀大肌和腹直肌是使骨盆后倾的力。髂腰肌和腰方肌，竖脊肌是让骨盆前倾的力，这两股力量相互对抗，正常时处于平衡状态，当出现力学失衡时，则会出现病变，产生临床症状。当病人出现腰腿疼时，要注意对这两股力量进行调整，如同电线杆的拉绳，该松的松，该紧的紧，拉力平衡了，一切就正常了。

6.临床还有一种疼痛，治疗后疼痛消失，但有无力感或干活不能持久，易劳累，这是某些肌肉力量小的缘故，应找出弱小的肌肉，激活强化，针对性地锻炼这块肌肉，尤其是对核心肌群的锻炼，对消除无力的症状是很有帮助的。

7.中医讲究不要犯虚虚实实之诫，说的是虚证用泻法，实证用补法是完全错误的，疼痛治疗也一样，首先要分清肌肉是亢进的还是软弱的，亢进的要放松它，软弱的要强化它，二者平衡才能达到好疗效，如亢进的继续锻炼使其更兴奋有力，软弱的继续放松，则会加重病情。(未完待续)

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