【干货】31个常见内科学经典病例分析三

31个常见内科学经典病例分析，今天给大家带来的是最后十个病例。欢迎大家关注我们微信，不定时给各位发送临床及考试干货。

病例分析二十一

病例摘要

男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

诊断

1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。

2.高血压病Ⅲ期（1 级，极高危险组）

3. 2 型糖尿病

诊断依据

1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效。

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。

3.高血压病Ⅲ期（1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。

进一步检查

1.心电图、心肌酶谱。

2.床旁胸片、超声心动图。

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。

鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

治疗原则

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。

2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。

3.溶栓和抗凝治疗。

4.糖尿病治疗可加用胰岛素。

5.高血压暂不处理，注意观察。

病例分析二十二

病例摘要

男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包

查体：T36.8℃， P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。

诊断

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级

诊断依据

1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4。

进一步检查

1.继续心电图检查，观察其动态变化。

2.化验心肌酶谱。

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。

4.化验血脂、血糖、肾功。

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入

性治疗。

鉴别诊断

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

治疗原则

1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。

2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。

4.有条件和必要时行介入治疗。

病例分析二十三

病例摘要

女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难6 年，加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。

查体：T 37.1℃，P 92 次/分，R 20 次/分，BP160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规 Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级

2.高血压病Ⅲ期(2 级，极高危险组)

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。

2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在 BP160/100mmHg。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X 线胸片，必要时胸部 CT。

3.腹部 B 超。

4.血 A/G,血 K ，Na。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

病例分析二十四

病例摘要

女性，32 岁，多食、多汗、易怒 1 年，劳累后心慌、气短 2 个月。1 年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的 5 两/日增至 1 斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015 IU/ml，给予口服他巴唑 30mg/日,分三次口服，1 月后病情好转，半年前自行停药，2 个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14 岁，4-6 天/30 天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征(-)。

诊断

1.Graves 病

2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

诊断依据

1.Graves 病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有 T3、T4 增高和他巴唑治疗有效。

2.甲亢性心脏病①有Graves 病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率 150 次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。

进一步检查

1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb。

2.心电图和超声心动图。

3.心肌酶谱和肌电图。

4.血 K+、Na+。

鉴别诊断

1.继发甲亢

2.单纯性甲状腺肿

3.自主性高功能甲状腺腺瘤

4.冠心病

治疗原则

1.抗甲状腺药物治疗。

2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。

3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。

病例分析二十五

病例摘要

男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。

查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

诊断

1.心包堵塞(血心包）

2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

诊断依据

BECK 三联症(静脉压升高，BP 下降，脉细快) 。

进一步检查

1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。

2.超声心动图。

3.胸大片正侧位。

4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。

鉴别诊断

1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2 上升,UCG改变。

2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。

3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。

4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊。

治疗原则

1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2。

2.心包穿刺，心包引流。

3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。

4.抗生素防治感染。

病例分析二十六

病例摘要

男性，35 岁，主因寒战、高热、咳嗽、咳痰 1 小时入院。患者淋雨后出现寒战，高热，体温最高达 410C，伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。

体格检查：T400C，P115 次／分，R34 次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率 120 次／分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。

辅助检查：X 线：肺部有大片密度增高阴影。

诊断

肺炎球菌肺炎

诊断依据

1.有受凉上呼吸道感染的症状；

2.典型的症状——高热寒战；

3.典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；

4.伴有消化道症状：食欲减退；

5.X 线特点。

下一步需做的检查

血常规、痰细菌学检查。

主要鉴别诊断

肺结核；其它病原体引起的肺炎；急性肺脓肿；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润。

治疗措施

抗菌、支持治疗、处理并发症。

病例分析二十七

病例摘要

女性，70 岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰6 天入院。2 周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6 天来高热，体温39.5℃，伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。

体格检查：T390C，P105 次／分，R28 次／分，BPl4／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率 105 次／分，心律整齐，未闻及杂音。

辅助检查：血常规 WBC22×109/L，中性粒细胞 92%。X 线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有 3×3cm 空洞及液平。

诊断

肺脓肿

诊断依据

1．突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

2．左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。

3．X 线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平。

4．感染血象。

下一步需做的检查

痰细菌学检查，纤维支气管镜检查。

鉴别诊断

细菌性肺炎；空洞型肺结核继发感染；支气管肺癌；肺囊肿继发感染。

治疗措施

抗菌药物治疗、脓液引流。

病例分析二十八

病例摘要

男性，52 岁，主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血 10 余年，加重 1 周入院。患者 10 余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰，有时咯整口鲜血，经治疗后可以好转。1 周前上述症状再次出现。

体格检查：T 36.3C，P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg,神志清，双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率 86次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：X 线胸片：双下肺可见卷发样阴影。

诊断

支气管扩张

诊断依据

1．反复咯脓痰、咯血史。

2．双肺可闻及局限性粗湿啰音。

3．X 线胸片双下肺可见卷发样阴影。

下一步需做的检查

支气管造影和肺部 CT。

鉴别诊断

慢性支气管炎；肺脓肿；肺结核；先天性肺囊肿；支气管肺癌。

治疗措施

保持呼吸道通畅：控制感染；手术治疗；咯血处理。

病例分析二十九

病例摘要

男性，67 岁，主因咳嗽，咳痰 10 年，伴活动后气短 3 年，加重 1 周入院。患者 10 年前每于受凉后出现咳嗽，咳痰。3 年前出现活动后气短，逐渐加重。1 周前受凉后出现上述症状加重。吸咽 30 余年。

体格检查：T 36.0C，P90 次/分,R24 次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶状胸，双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。心率 90 次/分，律齐，无杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：X 线胸片：肺纹理增粗、紊乱。

诊断

慢性阻塞性肺疾病

诊断依据

1．咳嗽，咳痰 10 年，伴活动后气短 3 年。

2．吸咽 30 余年。

3．双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。

4．X 线胸片：肺纹理增粗、紊乱。

下一步需做的检查

肺功能检测和痰细菌学检查。

鉴别诊断

支气管哮喘；肺结核；支气管肺癌；支气管扩张。

治疗措施

支气管扩张药物 ；控制感染；氧疗；糖皮质激素。

病例分析三十

病例摘要

女性，20 岁。主因喘息、呼吸困难发作10 小时入院。患者 10 小时前无明显诱因出现喘息，呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。

体格检查：T 37.0C，P120 次/分,R32 次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120 次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。

辅 助 检 查 ： 血 液 常 规 检 查 ： 嗜 酸 粒 细 胞 增 高 。 血 气分 析 结 果 ： pH7.48， PaCO230mmHg， PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。

诊断

支气管哮喘急性发作

诊断依据

1．青年女性。

2．喘息、呼吸困难反复发作。

3．查体：发绀，双肺满布哮鸣音。

4．无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。

5．血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。

下一步需做的检查

支气管激发或舒张试验。

鉴别诊断

心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润。

治疗措施

脱离变应原，支气管舒张药物，糖皮质激素，支持治疗。