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积极的液体复苏，以达到中心静脉压（CVP）超过8mmHg，被认作是严重脓毒症和脓毒症休克患者的标准治疗。然而，近期临床试验显示，这种治疗并未改善严重脓毒血症和脓毒症休克患者的预后。从病理生理机制上说，脓毒症以失去动脉张力的血管麻痹、非压力血液腔中血液分布的静脉扩张、以及心室功能的改变----即顺应性减低和前负荷反应下降为特征。这些资料表明，脓毒症主要不是容量消耗状态。而且，近期有证据显示，大多数脓毒症患者对液体反应差。不仅如此，几乎所有给予的液体被分布于组织中，导致重要器官严重水肿，由此增加了器官功能不全的危险性。这些资料说明，对于脓毒症患者，生理的、血流动力学指导的保守液体策略应该是稳妥的，可减少致残率，改善本病的预后。关键词：中心静脉压； 液体治疗； 肺水肿； 脓毒症； 脓毒症性休克>作者详细综述了低血容量和高血容量的生理学，以及静脉扩张和动脉扩张的影响。>他们认为，不加选择的、积极的液体治疗对于脓毒症休克是相当有害的，而以血流动力学指导的、保守的策略可能带来更好的结果。19世纪，霍乱患者死于由静脉切开放血或者放血疗法所导致的低血容量性休克。这种治疗在当时被认为是该疾病的标准治疗。21世纪早期，脓毒症性休克患者被给予大剂量晶体液，住院第一个72小时接近17升。这种方法被认为是标准的治疗，并被国际指南认可。很明显，这些治疗没有理解这两种疾病的病理生理改变，也没能意识到规定的治疗是有害的。霍乱是一种与腹泻和容量消耗有关的疾病，从而治疗需要静脉补液。而严重脓毒症和脓毒症休克，与容量丢失无关。脓毒症特点是动脉和静脉扩张，从而微循环和心肌功能不全。脓毒症患者对于液体治疗反应差。不仅如此，积极的液体复苏以便达到CVP超过8mmHg的目标（早期目标导向治疗-EGDT），已经被认为是脓毒症和脓毒症休克患者的标准治疗。然而，近期多中心临床试验（ProCESS，ARISE，和PROMISE）以及一个关于EGDT的荟萃分析已经揭示，这种方法不改善脓毒症和脓毒症休克患者的预后。本文综述了有关脓毒症血流动力学的变化，并为这种复杂的疾病提供一种合理的液体治疗策略。从心脏泵出的血容量（心输出量）与静脉回流量（进入右心房的容量）是相等的。根据Guyton理论，静脉回流由外周静脉和右心房（CVP）之间的压力阶差来决定。理论上，静脉系统分为两个部分，非压力容积和压力容积。填充静脉刚好血管内压力开始升高那一时刻的血管内容量叫做非压力容积，而扩张静脉且引起血管内压力升高的容量为压力容积。平均循环充盈压（MCFP）被定义为扩张血管的压力，当心脏静止（无血流时），循环系统各个节段的压力都是均等的。有压力的静脉系统是MCFP的主要源泉，人体MCFP正常的范围是8-10mmHg。MCFP是静脉回流的主要决定因素。静脉系统有相当大的容量承载能力和恒定的顺应性，这样血容量增加其MCFP变化相对小。然而，由于心包和心脏结构的限制效应，当扩充的容量增加时，正常心脏的舒张顺应性（左右心）降低。因此，当大剂量液体复苏时，心脏充盈压（特别是右心，即CVP）增加比MCFP增加更快，从而使得静脉回流的压力阶差降低。器官血流由循环动静脉两端的压力差来决定。因此，整个器官血流的驱动力是平均动脉压（MAP）与CVP的差值。这样，CVP升高降低了静脉回流的压力阶差，与此同时也降低了器官驱动压，从而导致器官血流降低。静脉压对于微循环的影响要大于MAP，假定MAP在器官自动调节的范围以内（即相对不变，译者注），CVP则是毛细血管血流主要的决定因素。根据Frank-Starling定律，伴随着左室舒张末容积（即前负荷）的增加，左室每搏输出量（SV）也增加，直到达到最佳的前负荷，此时SV相对恒定。最佳前负荷即为肌动蛋白肌原纤维最大的重叠状态。液体治疗仅仅当两种条件满足时才升高SV：即：（1）快速补液增加MCFP幅度高于它带来的CVP增加，从而增加静脉回流的压力阶差；（2）双心室功能处于Frank-Starling曲线的上升支。血管内皮细胞管腔侧被一层膜结合糖蛋白和蛋白聚糖（被称为血管内皮细胞糖萼）所覆盖。糖萼在作为血管屏障、防止大分子跨内皮细胞移动、防止白细胞及血小板聚集以及限制组织水肿方面起着重要的作用。完整的内皮糖萼是功能性血管屏障的先决条件。积极液体复苏治疗后使得心脏充盈压增加，从而导致利钠肽的释放增加。利钠肽裂解内皮糖萼上的膜结合蛋白聚糖和糖蛋白（最著名的是多配体聚糖-1和透明质酸）。糖萼的损伤大大增加了内皮细胞的通透性。不仅如此，增加的利钠肽还抑制淋巴推进运动的能力，从而减少淋巴回流的效果。脓毒症休克从根本上说，是一个动脉静脉扩张、血管麻痹的状态，其结果血管平滑肌不能收缩。血管麻痹性休克被认为是由于诱导型一氧化氮（NO）合成酶表达增加，从而增加了NO的产量， K-ATP通道激活引起平滑肌细胞膜的超极化，利钠肽生成增加（在NO参与起协同作用），以及相对的血管加压素缺乏。动脉扩张导致体循环低血压。而更重要的是，脾脏和皮肤血管床的静脉扩张更显著，从而增加了非压力血管容积，减少了静脉回流和心输出量。因大约70%的血容量存在于静脉系统，静脉血容积的改变在决定静脉回流方面起到了主要的角色。脓毒症以血管内皮粘附分子激活和表达增加，伴有血小板、白细胞和单核细胞的粘附与激活，以及凝血瀑布的激活为特征。其结果导致弥漫性内皮损伤，微血管血栓，内皮细胞间缝隙（细胞旁侧漏），以及内皮糖萼脱落。这些机制混合有助于功能性毛细血管密度减低，微循环血流异常以及毛细血管通透性增加。脓毒症休克患者心肌衰弱由Parker及其同事应用放射性核素血管荧光摄影技术首次于1984年描述。20例患者中，调查者报道左室收缩功能不全占50%。值得注意的是，该研究中，在非存活患者中最初的射血分数和心室容积是正常的，且在研究期间这些指标没有改变，可能这些患者存在显著的舒张功能不全。评价脓毒症患者心功能的最初研究均集中在左室收缩功能上。然而，在脓毒症和脓毒症休克患者，左室舒张功能不全普遍存在。舒张期充足的充盈是有效心室泵功能的关键环节。舒张功能不全是指存在左室舒张能力异常，充盈或者松弛异常。在脓毒症患者中，不考虑左室射血分数，舒张功能不全占优势的发生率非常常见，其出现至少是收缩功能不全的2倍。迄今为止最大的研究，Landesberg 及其同事们报道，脓毒症患者舒张性功能不全占54%，而收缩功能不全占23%。Brown 及其同事们在78例严重脓毒症或者脓毒症休克患者中进行心脏超声检查。本研究中，患者至少经历一次心脏超声检查，62%存在舒张功能不全。与左室收缩功能不全不同，舒张功能不全是脓毒症患者一项重要的预后指标。在社区，特别是在有高血压、糖尿病、肥胖和高龄的患者中，舒张功能不全越来越多。这些条件增加了脓毒症的风险，且可能因此进一步增加脓毒症患者舒张功能不全的患病率和严重程度。舒张功能不全患者对液体负荷反应极差。由Ognibene及其同事们于1988年发表了一项里程碑式的研究，证实了这一点：他们报道，在接受补液试验治疗的脓毒症休克患者中，左室搏功指数和左室舒张末容积指数显著增加。在这些患者中，液体负荷将增加心脏充盈压，增加静脉和肺静水压，伴随利钠肽释放增加，SV微弱地（如果有的话）增加。而且，正如上述综述提到的，积极的液体复苏本身导致舒张功能不全，这种功能不全将和已经存在的舒张功能不全和/或脓毒症诱导的舒张功能不全混合出现。对于脓毒症，液体复苏后广泛被接受的认识，是提高心输出量和器官灌注，从而限制器官功能不全。因此，从逻辑上说，用液体复苏（快速输入液体）的理由是引起临床SV显著增加。补液试验之后（250-500ml），患者SV增加10%-15%，被认为有液体反应性。然而，根据Frank-Starling原理，随着前负荷增加，SV增加直到达到最佳的前负荷，此时SV相对恒定。如果补液试验不增加SV，容量负荷对患者无益并且可能有害。当患者处于Frank-Starling曲线的平台部分，液体负荷的不利效果与左室压力-容积曲线的形状有关，因为更高的充盈压下舒张顺应性发生了改变。随着病人接近他/她的Frank-Starling曲线的平台部分，心房压增加，静脉压和肺静水压增加，伴随着利钠肽的释放增加，引起液体向组织间隙移动，出现肺水肿和组织水肿（见图1）。组织水肿损害了氧和代谢产物的弥散，扭曲了组织的结构，妨碍了毛细血管血流和淋巴的回流，干扰了细胞-细胞间的互动。右房压增加（CVP增加）向后传递，使得重要器官的静脉压增加，伴随着微循环血流和器官功能显著的影响。增加的静脉压特别影响肾脏，导致肾脏包膜下压力增加，且肾血流减少，肾小球滤过率降低。 原文链接：https:///cYfkeL4iy2Ik8 访问密码 b16c
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