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学习要求 1、了解痰饮的概念，定义咳嗽的关系以及咳嗽上气的区别，还有支饮辩证的治疗； 2 、熟悉痰饮的成因和分类； 3 、掌握痰饮的治疗原则以及辩证治疗，背诵原文；
概述 本篇论述痰饮与咳嗽，重点在于论痰饮。所论咳嗽，仅指由痰饮引起的一个症状。因饮邪所致的咳嗽是支饮的主症之一，将其冠于篇名之中，提示四饮之中支饮为其重点，痰饮有广义与狭义之分：篇名之“痰饮”为其总称，属广义，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四饮之中的“痰饮”属狭义，仅指饮邪停留于肠胃的病变。“痰饮”作为病名是张仲景首创。虽名曰“痰饮”，实质上重在论饮，而“痰”字只是修饰限定“饮”的形容词。痰饮病总的治则是“以温药和之”，并提出了温、汗、利、下等具体治法以及痰饮咳嗽之随证应变法则。这些治则对后世临床实践有重要的指导意义。
成因和脉证与分类 1、喝水多，咕噜咕噜猛喝水，胃阳又不足，喝下去的水不能消化和吸收，就会出现水饮，甚至上逆； 2、饮这个病是慢慢来的，不是突然来的，跟身体的阳气是很大的关系，阳气比较弱是个重要原因； 3 、脉摸到两个手都是弦的话，那就是寒症，如果摸到一只手脉是弦的话，那就是饮症； 4、四饮为痰饮，悬饮，支饮，溢饮； 说这个人呢原来身体是比较胖的，后来变瘦了，肚子经常咕咕有水的声音,这一般叫痰饮, 比如前面我们说的生姜泻心汤； 如果说在水在两边肋骨的地方,咳嗽还会牵引着痛，那就叫悬饮; 如果说四肢浮肿,全身浮肿,当汗出不汗出,身体疼痛，那叫做溢饮; 如果一躺下来就咳嗽的很厉害,也喘不过气来,如同现在好多肺气肿啊,哮喘啊,好多都这样的 这个就是跟肺有关系,这就是支饮。 上述情况其实都是水饮在作怪，只是所在的部位不一样， 一个水流在肠胃，一个水流胁下，一个是水流四肢、身体疼痛，一个是咳逆、短气不得卧。主要在肺、在上焦。 主要就分成这几大部分。 痰饮跟脾的关系很大， 悬饮是水饮留驻于胁下，累及肝肺， 溢饮是水饮驻于四肢肌表, 支饮是饮停于胸膈,影响心肺, 这是病位不一样,也是鉴别要点,
痰饮病位是肠胃,病机就是脾阳虚弱,水谷不化,比如生姜泻心汤腹中雷鸣，里面用很多健脾胃的药物，主要症状呢？肠间沥沥有声,吐、眩，脐下悸； 悬饮是水停胁下,肝肺气机不利,症状咳嗽、吐泡沫痰； 支饮是胸膈间饮停,水饮在心肺,肺气机不利,咳嗽、不得卧、心下悸； 溢饮为水驻留四肢肌表、臃肿阻碍经络，当汗出不汗出、发热恶寒；
痰饮怎么治疗呢？ 主要是温药比如苓桂类:苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、真武汤、五苓散、生姜泻心汤、甘草泻心汤。 悬饮呢主要水停在胁下,这个呢怎么治疗呢？ 我们在伤寒论里面说过,可以用十枣汤,胁下积水,跟肝有关系,悬挂的水没有往下落; 溢饮主要是在四肢肌表,表证嘛,所以我们会用大青龙啊、越婢汤，身体沉重； 支饮是饮停胸膈，用小青龙或者小青龙加石膏； 五脏的水饮 水在心，心下坚筑①，短气，恶水不欲饮。（3） 水在肺，吐涎沫，欲饮水。（4） 水在脾，少气身重。（5） 水在肝，胁下支满，嚏而痛。（6） 水在肾，心下悸。（7） 从五脏的角度来入手的。
解释下 水在心，水饮凌心，抑遏心阳，故心下满闷痞坚，动悸不宁；水饮停聚心下，阻碍气机升降则短气，抑遏胃阳到恶水不欲饮。 水在肺 水饮射肺，肺气郁遏，气不布津，津聚则化为涎沫，随饮逆上泛故吐涎 沫；气不化津，津不上承，故欲饮水，但饮水量并不多。 水饮困脾 脾失健运，精气不生则中气不足，所以“少气”。脾主肌肉而恶湿，脾被水饮浸渍则身体沉重。 水饮在肝 饮侵肝，肝气不利，经脉失和则胁下胀满；饮邪循肝的支脉上注于肺，肺气失和则嚏；肝肺经脉相通，饮气相激，故喷嚏时牵引胁下部位作痛。 水饮犯肾，命门火衰，肾气不能化气行水，水饮失制，蓄水向上冲逆则见脐下动悸不宁。 所以呢，水在心可以苓桂类来治，在肺可以用小青龙，在脾可以用健脾利湿的真武汤、实脾饮等。 水饮在肝、就可以用十枣汤之类。 水在肾，真武汤、茯苓四逆汤啊。
留饮和伏饮 有留饮，其人背寒，冷如手掌大，那就是说这个饮停在心下，心下主要在胃的位置，胃中有留饮，停在那里就变成了寒水了，所以就感觉背冷的，一般来说水进入到血液循环肯定是热的，但是这里却是冷的，所以水就是停留的，是冷水，是没有参与到血液循环，等于是个废水。所以 这个要温阳利水，温阳化水，苓桂附甘汤呀； 如果是留在胁下，痛引缺盆，这个肯定是跟肝肺有关系的； 心中有留饮，如果是胸中，心肺有留饮，就会短气而口渴,四肢疼痛,脉沉; 所以还是主要涉及的病位,把握病位很重要,不管你什么饮,身体不能利用的水我们称为废水， 停留在不同的位置就会不同的情况；
那为什么会有饮证？ 如果把人想成一个立体的圆球,然后里面布满了水管网,然后五脏在这个网里,然后心肺就像潜水泵一样,每天都在抽水;那么肝肾？肝有疏泄的作用、有过滤、解毒的作用；肾也有过滤的作用和命门火推动水到处流动的作用；胃主要等于是个锅炉的胃，脾就是运送水的传送带； 人体正常的时候呢，水呢就在水管中正常运转，一旦一个脏器出了问题，假设水泵出了问题， 那么水的流动的速度就会慢，那么水就不能输送到全身去了，就有一部分水留下来，就产生了水饮了，当然只要任何一个腑脏出了问题，都会出现水饮症状。这个跟五脏六腑的功能衰弱有关系的 。这个饮刚开始发,假设咳嗽,症状比较浅,饮就在肺；如果脾胃出了问题的时候,水就运不出去，就会停留四肢，脾主四肢，停留在肌表，所以我们要好好想一下为什么饮症会停留在不同的地方？如果是心肺 那是因为心肺的功能弱了呢，就会停留在心包，肺气肿就会停留在肺，如果停留脾胃，那就是脾胃功能弱，如果停留在两胁，所以五脏啊，那里虚弱了，就会有可能有饮症停留。癌症也是一样，有些人得了肝癌就会转移，他们转移啊也就会找薄弱的地方去转移，哪里薄弱病就转移到那里去，所以这个饮症跟我们的全身脏腑功能很有关系的 。 凡饮邪留积的部位，阳气多被阻遏。心之腧穴在背，饮留心下，寒饮注其腧，阳气不能展布，故背部感到寒冷。缺盆为足少阳胆经之所过，胁下为肝脉所布，肝经上行络胆布胁贯膈；水饮停留在胁下，阻碍气机升降，肺失宣降咳，故咳则胁下痛，缺盆亦引痛；因咳嗽时振动病所故疼痛加剧。饮邪流注四肢骨节之间，经脉闭阻，故四肢历节痛。留饮虽有病位之异，但均与阳气闭郁有关，与外邪关系不大，故脉沉是水饮在内应有脉象。 这个留饮呢 可能就是某个脏腑的阳气的虚了,然后停在心下,停在脾胃,停在胁下,停在肺, 这都是根脏腑的阳气衰弱有关系 ,但是不能完全说跟外邪没关系。留饮怎么来的？肯定是以前受过外邪有关系，如伤寒几日几日引起了病的变化，外感、饮食啊、起居啊，肯定是有关系的，他们会伤到脏腑，然后脏腑衰弱就会产生饮证。假设外界突然变冷，哮喘就发作了。夏天就不会发作或者很轻，到了冬天就很厉害了，所以跟外界的环境还是有关系的。这就是我们说的内外相招，不是孤立的存在的。或者说外感症状不存在了，那么我们就不需要管外邪的问题，就单独治里饮就好了，但是在治疗饮的过程中，可能会治出外感来，确实会有这种情况。治着治着突然咳嗽起来了，喝了几服药突然变成咳嗽了，如果变成咳嗽了，说明这个饮被赶到肺里面来了，假设原来在脾 或者在心下，那么喝了药突然咳嗽，那么再吃几服小青龙然后就到表了，就发烧、出疹、身体疼痛，这都是好事，都是好转的表现，由里出表，阴病出阳。那就好治，那就麻黄或桂枝，根据情况来就好了。如果皮肤病也治好了，他就彻底好了。
所以不学医就不知道怎么保养自己呢。首先一个不要受外感，天气寒冷要多穿衣服，空调少用，生冷少吃，暴饮暴食啊、不要乱吃东西啊，这就能减少好多疾病了。然后在饮食啊、起居方面啊再做好一点，不要熬夜，不要纵欲那就更好了，如果你能加强身体锻炼，那你基本就不会生病了。当然大部分的人，以前没注意，已经生病了，那就喝点药治，加强锻炼，增加正气。为什么你们会学医？肯定是家人和自己身体不好你们才学医，不然你们肯定没这个意识， 确实是这样的。我学医也是因为自己身体不好，那么像我一些亲戚朋友呀，他身体还好的，他们对学医就没兴趣，我叫他去吃药，他们也不会去听，因为他没到那个程度。有时候你也没有办法，你也不可能说天天逼迫他们去治病，喝药或者什么的。那有时候确实也是这样，自己最亲的人，他都不会听你的，有时候也是很无奈的，他没到那种程度，所以不会去听你的。所以顺其自然，不要太强迫了。
这个就伏饮的问题,膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣①自出，其人振振身瞤②剧，必有伏饮③ ; 隔上就是胸膈以上了,有痰饮了,肺部总是胀满的、胸闷、咳嗽吐痰啊。一发病又寒又热的，通过外感引动内饮，出现背疼腰疼啊，出现表证啊，眼泪也会出来啊，然后身体摇摇摆摆的， 发抖啊，站立不住，伏饮了。像这种本身就有痰饮在心中，然后又有外感外邪引发了本身的痰饮，就是伤寒束表，引动伏饮，内外相招。这时候怎么办呢？这时候一定要解表啊，解表的时候也要治饮啊。打个比方我用小青龙汤加减，小青龙有麻黄，也有治水饮的，如果阳气虚的厉害，可以合上真武汤嘛。如果阳虚的厉害的话加附子。所以呢伏饮就是平时这个人有饮在那里，但是没有遇到外感就没发作或者发作比较轻。但是一遇到外邪了然后就咳嗽就加剧了， 就会出现身疼痛的表证了。所以我们在治的时候一定要先解表了，现在很多慢性病啊什么的，天气一变化就要加重，这个时候呢，该解表还是要解表，不解表这个病是治不好的。伤寒论的原则就是这样的，表是气机的通道 ，你不打开表的这个气机通道，你在里面怎么治都没用的，所以我们要学伤寒论。有时候呢我们不学伤寒论呢，直接学脏腑辩证呢？经络辩证，你就忽略这个宏观大方向，总是从五脏入手，如果有表证，你就是天天辩五脏气血，你辨证的再准确都没用的，因为有表证，就一定要解表。所以我怎么看这个中医呢？我是以伤寒论为根本，这是我学中医的框架，然后不管任何病，我都用六经大框架来辩证一下。 如果涉及细节问题，这个框架不能解决的呢？然后再加上其他的辩证，经络辩证啊、脏腑辩证啊、三焦辩证啊，但是我们要要一个大的方向。像西医他们已经研究到了分子、原子、质子、 中子这个程度了，它水平应该是很发达的了，但是他单注重这个微观，不注重这个宏观，就会出问题了，很多病就治不好了，他就陷进去了。所以要先宏观然后再微观嘛。这样学东西就比较好了，脏腑辩证、经络辩证都是偏向细节辩证，偏向微观。包括圆运动、六经八纲都是偏向宏观的辩证，当然六经辨证也有微观辩证，一直辨下去就是微观辩证了.从大到小,这样治病就好一些.我们去玩先拿一张北京地图,我们刚开始研究一个大概的,道路啊几环啊,然后微观慢慢的去看哪条路有什么风景.所以我们学中医一定要先搞宏观,搞大方向。 搞微观的时候也不要仅仅限于中医，西医一些好的东西也要纳入进来，只要在宏观的基础上，你都可以拉进来。这样我就觉得比较好，方向就不会迷失了。现在医院分得那么细， 五官科、妇科、肝科、肾科等等，分的太细了。他们就不会顾及其他的问题，不会顾及表证的问题。如果说你这个耳朵问题，可能发下汗就好了，这也不是不可能的事。有个医案，有个人眼睛看东西，总是看东西是弯曲的，然后找眼科治疗都没用，找其他中医也是从脏腑辨证，肝开窍于目啥的来治。有个中医呢就发现他有表证，比如怕冷而用麻黄细辛附子汤,那么他就用这个汤他就好了。有时候我们这个思路确实很重要，你不从宏观着手，你怎么搞都没用。你都从细节开始那都没用的，首先要抓住八纲大方向，病在表还是里嘛。还有我治过一个病案，一个女人啊，她崩漏，按照常规的崩漏方法用药，就没什么效果。但是我发现 他这个脉是浮的，她还有身体疼痛、四肢疼痛的症状，就麻黄汤一付药就好了。所以大方向还是很重要的，所以我觉得伤寒论这方面做的很好。如果你总是从细节方面入手，什么肝气，肝火大啊什么的，这些东西都是从细节微观的角度来辨别的，他没有从更大一个范围去看待这个崩漏的问题，有时候崩漏有表证，皮表是气机的通道嘛,表闭住了升降有问题了,如果表不通那么气就往下陷，就会崩漏啊。你补中益气汤不行啊，为什么？因为你没开表啊，你只是补中益气汤，你是升不上去的，因为上面顶住了，上面的气把你顶住了，你就上不去。你想象一下人，如果是一个皮球的话，它外面闭住了，他气就往下陷,你光有补中益气汤是没用的,这时候你就要变一下,你可以用补中益气汤,但是你还要加荆芥防风,或者麻黄、桂枝的药把表打开，然后它就立马就开了。所以学医要有立体的思维 如果没有立体的思维就不形象，宏观你就把握不住，你只是在那里推理，五行啊、脏腑推理啊。但是你没有一个完整的印象在里面，所以很多人学医学了好久就是学不好，原因就是这个，他没有一个宏观的思维。 他可能条文记得很熟，但是他就是治不好病，所以这个思维就是有问题。不是说他书读得不多，而是他没把知识融化掉 。所以读书不能死读书，一定要去思考，在思考中读书，在问题中读书的话，就会进步的很快。
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