按摩触诊诊断知识_(3)_好大夫在线

第五章 腰骶部触诊
患者站立位进行触诊检查。在负重的情况下，观察下肢对躯干的影响。如果患者难于站立，可背对着检查者坐下，患者应脱去衣服，以便暴露整个后背。首先应寻找局部渗出、脱色、胎记、开放的瘘道或引流和切口部位。注意骨的轮廓和排列、肌肉周径和对称性及皮肤皱纹。下腰的色素沉着或异常的毛发可能是硬脊膜膨出或神经纤维瘤病。在检查排列和对称性时要注意用双拇指触诊，不能用观察代替检查。

一、 腰骶部触诊的解剖基础
腰部上界即背部下界，下界为两髂嵴后份及两侧髂后上嵴的连线。骶尾部为两髂后上棘与尾骨尖三点间所围成的三角区。
（一）表面标志
1棘突
腰椎棘突成水平位；骶椎棘突退化成骶正中嵴。各棘突应位于正中线上(图144)。在棘突的两侧各有一沟，为背部坚厚的肌肉所充填，胸后壁肋角所在处即表示竖脊肌的外缘，向前弯腰时，棘突彼此间的距离加大，上、下肋角连线如有偏斜，说明脊椎发生旋转。直立并两手下垂时，两侧肩胛冈连线应通过第3胸椎棘突。第7胸椎的棘突在两侧肩胛骨下角连线上，第3腰椎棘突应通过脐平面，第4腰椎棘突通过两侧髂嵴最高点连线。两侧髂后上棘连线通过第1、2骶后孔之间，相当于蛛网膜下腔终末处。在腰椎正位X线像，由于男女性骨盆结构不同，男性第5腰椎一般位于髂嵴最高点水平线以下，而女性整个第5腰椎或其上半位于髂嵴最高点水平线以上。
2髂嵴和髂后上棘
髂嵴是髂骨翼的上缘，两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突，是计数椎骨的标志。髂后上棘为髂嵴后端的突起。两侧髂后上嵴的连线，平第2骶椎棘突。
3米氏凹
在髂后上棘的内侧有一凹陷，相当于骶髂关节，其上为坚厚的软组织所覆盖，往深处触诊时较为困难。左、右髂后上棘分别与第5腰椎棘突和尾骨尖的连线，构成一菱形区，称为米氏凹或Michaelis菱形区。当腰部和骶尾骨折或骨盆畸形时，菱形区可出现变形。菱形区上、下角连线的深部为骶正中嵴，其外侧有骶外侧嵴。
4骶正中棘和骶外侧棘
骶骨背面的正中线上，有一列纵形隆起，即骶正中棘，为骶骨各棘突愈合而成，此线上有3～4个后结节，以第2、3最显著。在两侧骶后孔外侧一拇指宽处另有两列隆起，即骶外侧棘，为各横突愈合形成。经骶后孔作骶神经阻滞麻醉时，该棘为良好的标志。
5骶管裂孔和骶角
沿骶正中棘向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成的孔为骶管裂孔，是骶管的下口，裂孔两侧向下的突起为骶角，为第5骶椎下关节突所形成，易于触及，是骶管麻醉的进针定位标志。
（二）血管神经投影
臀部为髋骨外面近似方形的区域，上界为髂嵴，下界为臀沟(臀褶)，内侧界为髂后上棘与尾骨尖连线，外侧界为髂前上棘至大转子的连线。丰满的臀部，皮肤较厚，皮下脂肪多，肌肉发达而厚，臀部外上四分之一区是肌肉注射理想部位。中部的坐骨大孔被梨状肌分为梨状肌上孔和下孔，是血管、神经的集中部位，临床上此处因炎症、脓肿、外伤受损可引起梨状肌损伤综合征。坐骨神经与梨状肌的关系有多种类型，变异较大，各家统计不一。其中以总干经梨状肌下孔出盆者占60．5％～66．3％；坐骨神经分支很高，胫神经从梨状肌下孔穿出，腓总神经从梨状肌中部、上缘、下缘穿出等情况占33．7％～39．5％。
二、 腰骶部运动范围的触诊
当我们对脊柱的运动作分析时，一般总是以脊柱的某一部分或整个脊柱甚至把脊柱和骨盆作为一个整体来分析。脊柱的运动包括屈、伸、侧屈和旋转。根据关节生理学的材料：
1脊柱腰部曲屈可达60o，伸为35o，整个胸腰部分曲屈可达105o，伸为60o，颈部曲屈为40o，伸为75o。整个脊柱曲屈幅度为110o，伸为140o。前屈运动是由腹肌和腰大肌作用的，但当脊柱作进一步前屈时则是由躯干肌本身的重量完成的，而且随着阻力矩的增加，背伸肌的活动逐渐增加，此时髋关节的后面肌群控制着骨盆的前倾。当脊柱完全处于曲屈位时，此时由于后面的韧带拉紧以维持平衡。因为在正常位，这些韧带是松弛的，后来随着脊柱前屈而增加了它们的紧张程度。从脊柱前屈恢复到直立姿势，首先是骨盆后倾，然后是脊柱后伸。
2参与脊柱后伸运动的肌肉是以向心工作的形式完成的，而且这些肌肉的活动比它们在脊柱前屈时所作的离心工作显的强烈。当脊柱从直立位置后伸，躯干伸肌的活动是积极的，但进一步后伸，则伸肌活动减弱，而腹肌积极活动以控制并调节后伸运动。在极度或克服阻力后伸时，伸肌又需要积极活动。
3脊柱侧屈运动发生在额状面，脊柱腰段侧屈可达20o，颈部为30o～45o。整个脊柱侧屈的幅度为75o～85o。胸腰段的活动幅度虽小，但在躯干侧屈时两者配合后可使幅度显著增加并使之居主导地位。躯干侧屈开始时要与运动方向同侧的屈肌和伸肌共同收缩，但当重力作用完成进一步侧屈时，则需要对侧的屈、伸肌收缩以控制和调节运动的速度。脊柱回旋发生在水平面。脊柱腰段回旋幅度很小，仅有5o，胸部幅度较大为35o，颈部则更大可达45o～50o，寰椎甚至可达90o。整个脊柱回旋的幅度可达或超过90o。回旋始终是和脊柱胸段的侧屈结合在一起的，在这一结合的运动中，胸部上段更为明显。回旋和侧屈的结合同样存在于脊柱腰段。产生回旋的肌肉，在腹侧为：与运动方向同侧的腹内斜肌，对侧的腹外斜肌。在背侧为：同侧的竖脊肌尤其是属于该肌的髂肋肌和对侧的横突脊肌。
三、 腰骶部触诊的临床应用
腰骶部疼痛性疾病在临床发病率较高，素有患者腰痛医生头痛之说。虽然现在各种现代检查手段日益完善，各种腰痛疾病的诊断更加清楚明确，但腰部触诊的临床地位仍然没有丝毫减弱。而且在某些疾病的临床诊断中占有决定性意义。所以应该强调指出，重视腰骶部的理学检查，把它作为一项重要的临床基本功进行训练。
（一）腰部外形的触诊
1畸形
肌肉发达的成年人腰背肌轮廓清晰，左右对称。某些脊柱疾病可以引起腰背肌尤其是骶棘肌的轮廓改变。如腰椎有疼痛性疾病时，骶棘肌持续性痉挛而高突。有些腰椎侧凸患者，其侧凸一方的骶棘肌也突起。强直性脊柱炎晚期，骶棘肌可萎缩。在腹外斜肌和背阔肌的边缘，以及髂嵴三者之间形成的三角区域叫腰三角。此处如出现寒性脓肿或窦道，是腰椎结核的重要诊断依据。腰部如有丛毛(Faun丛毛)和脂肪包块是脊柱裂的重要线索。如腰背部发现有较多的皮垂和牛奶咖啡斑则提示神经纤维瘤病。腰背中线处的胎斑或葡萄酒样深红色斑，也常提示脊柱裂。
1）侧面触诊：正常胸椎有一向后的生理弧度，腰椎有一向前的生理弧度。胸腰椎疾病和腰背部软组织疾病常可导致胸腰椎的生理弧度的改变，出现脊柱畸形。
(1)圆背畸形：指胸椎后凸弧度超过正常的范围。引起圆背畸形的原因分为功能性和器质性。功能性者如姿势不良所致，可随意纠正。小儿圆背畸形见于背伸肌软弱，小儿佝偻病亦可导致。青少年圆背者，多系胸椎骨软骨病(Sheumorle病)。强直性脊柱炎在病程进展时，如无预防措施，也易产生圆背畸形。老年人圆背亦称老年性驼背。是由于肌肉无力，韧带松弛所致。
(2)角状驼背畸形：指胸椎某节局限性后凸呈角状，是胸椎椎体结核的特征之一。也常见于胸椎椎体屈曲性压缩骨折，某些椎体肿瘤亦可引起。
(3)腰椎前凸畸形：指腰椎前凸的弧度超过了正常的范围。常见原因有腰椎滑脱，双侧先天性髋关节脱位等。
(4)腰椎前凸度减小，变直，甚至反弓畸形：多数的腰部疾病不是引起前凸畸形，而是导致前凸弧度减小。如腰椎骨折，腰部肌肉损伤，腰椎间盘脱出等。由于腰部肌肉痛性痉挛，而引起腰椎生理弧度变直。如果椎体的明显屈曲压缩(骨折或结核)，可造成反弓畸形。
2）背面触诊：在背面触诊脊柱，各椎体棘突应在同一条垂线上。腰背部的多种疾病可以造成脊柱的侧弯畸形。根据其原因亦可分为功能性和器质性两大类：功能性者，其侧弯畸形，可以随意纠正，如姿势不良，一侧下肢短缩，一侧腰背肌疼痛性痉挛引起侧弯。器质性者指椎骨、韧带、肌肉等组织发生了器质性的病理变化，故其侧弯不能随意纠正。引起脊柱侧弯畸形最常见的疾病是一种原因不明的原发性脊柱侧凸。约占脊柱侧弯的80％一90％。另外，先天性半椎体，婴儿瘫，大脑瘫，神经纤维瘤病等亦可引起器质性的脊柱侧弯。
2脊柱定位
腰背部体表骨性标志：颈7棘突：嘱患者低头，在颈胸交接处，看到的明显突起即为颈7棘突。胸ll棘突：沿十二肋向中线触诊，终点处即为胸11棘突。腰5棘突：髂嵴最高点连线(于腰4～5间隙)下一个棘突，或从骶骨向上摸到的第一个完整较大的棘突即为腰5棘突。这三个棘突容易摸到，定位准确，常依此推算其它椎骨的序数。上位胸椎一般先找颈7棘突。胸腰段先找胸11棘突。下位腰椎先找腰5棘突(临床上习惯于从髂嵴连线定L４、５间隙)。另外还有一些骨性标志可帮助胸腰椎定位。如肩胛冈平胸3棘突，肩胛下角平胸7棘突(双臂自然下垂时)，胸骨角平胸4椎体，胸骨体与剑突交接处平胸9椎体，肋弓的最低点(１１肋尖)平腰2椎体。腰3横突较长，瘦弱者也可触及。上述标志有的不衡定，有的不易测量，有的不太好摸，故定位欠准确，只能作大体估计。
肥胖者的脊柱畸形，望诊不易发现，通过每一个棘突触诊，画一连线，可发现轻度的侧弯、后凸腰椎变直等畸形。但应注意腰椎棘突有50％的人可有轻度的偏歪，不能单凭此点断定为异常，还应结合其他临床表现加以判断。两棘突间如呈阶梯状，提示有脊柱滑脱或脱位。如在腰骶间发现棘突缺如则提示脊柱裂。
（二）腰部临床触诊
1压痛点
在腰背部的切诊过程中，寻找痛点是重要的检查项目。因为疼痛之处常常就是病变之所在。
1）棘突压痛：轻压出现浅表疼痛多为棘上韧带炎。重压出现深处疼痛，提示有骨性病变。
2）棘间压痛：轻压痛，棘上韧带炎；重压痛，提示为棘间韧带损伤。
3）棘突旁压痛：无明显放射者提示椎间小关节紊乱综合征。向下肢放射者，
多为腰间椎盘脱出症。
4）腰骶间压痛：轻压痛提示棘上韧带炎，重压痛提示腰骶关节损伤。
5）腰3横突尖部压痛：提示腰3横突综合征，正常者重压腰3横突尖部也会有轻度的胀痛不适感，应注意比较两侧疼痛的程度和性质。
6）腰背肌压痛：压痛范围局限者提示局部软组织损伤。范围广泛者则提示为腰背肌筋膜炎或腰肌劳损。
7）肋脊角压痛：提示肾脏疾病。
2叩击痛
有的深部组织病变没有压痛，但可出现叩击痛。如在脊柱上出现叩击痛常提示椎体疾病，如结核、肿瘤等。腰骶部叩击痛并向下肢放射者多为腰间盘脱出。脊肋角叩击痛，提示肾脏疾病。
3肌肉痉挛
肌肉痉挛是腰背部痛性疾病的一种保护性“静力活动”，易在腰部出现，多为一侧。如急性腰扭伤，腰椎间盘脱出等，常出现一侧的骶棘肌痉挛。同时多伴有脊柱侧弯，生理弧度减小或消失。
（三）腰部特殊检查
1拾物试验
主要用于检查小孩弯腰活动是否受限的试验。地上放一物，嘱病儿拾起。正常时是弯腰、屈髋，半屈膝自然协调地去拾起地上之物。如腰部有疼痛性疾病时，患儿则是屈膝、屈髋，腰部僵直，一手撑在膝上，另一手慢慢地去拾，称为拾物试验阳性。
2林纳尔(Linder)征
又称屈颈试验。患者坐位或半坐位，两下肢伸直，使坐骨神经处于十分紧张状态，然后被动或自动作屈颈动作。正常时，下巴可触及胸骨，而无明显不适。如引起下肢的放射性疼痛则为阳性。
3直腿抬高试验
又称拉赛格(Lasegue)征。患者仰卧，双下肢伸直。检查者一手压住其膝部，一手托住其足跟，将腿徐徐抬起。正常人宜腿抬高可达70度一90度不会引起疼痛。如在上抬过程中，出现沿坐骨神经走行的放射性疼痛，为阳性，提示腰椎间盘突出。
4直腿抬高加强试验
又称布瑞嘎(Bragard)附加试验。直腿抬高引起下肢放射痛时，将下肢降低少许，到刚使疼痛明显减轻或消失的高度，尽力背屈踝关节。如又引起坐骨神经分布区的放射性疼痛，则为阳性，能进一步证明神经根受压。
5健肢抬高试验
又称法捷菲坦(Fajersztain)试验。
患者仰卧，直腿抬高健肢。如患肢出现放射痛则为阳性，提示为腋下型椎间盘脱出或大块椎间盘脱出。
6仰卧挺腹试验
患者仰卧，双肘与足跟撑住床面，用力抬臀部和背部，出现患肢放射痛则为阳性，提示  有腰椎间盘脱出。
7Milgam征
患者仰卧，两腿伸直，同时抬高，离床约2寸。然后尽可能保持这一姿势。观察疼痛出现的时间，正常者可维持30秒钟以上无明显不适。如出现下肢放射痛则为阳性。提示腰椎间盘突出。其阳性率较高，且假阳性较少。
8Goldthwait试验
患者仰卧，两腿伸直，检查者一手放在患者的下腰部作触诊，另一手握住患者跟部作直腿抬高。在抬腿过程中，首先是服绳肌逐渐被拉紧，随之骨盆旋转，下腰段脊柱发生屈曲运动。如在腰脊柱未运动之前，患者已感觉疼痛，说明病变在腰骶关节。如疼痛发生在腰脊柱运动之后，则说明病变可能在骶髂关节。
9髋膝屈曲试验
患者仰卧，双瘢双膝尽量屈曲。检查者可一手按压双膝部，一手托住颈肩部使其胸膝尽量贴紧。此时如出现腰骶部疼痛，提示腰骶关节病变。
10儿童腰部伸展试验
检查者握住病儿双跟上提，正常时腰段前凸增大。如小儿腰椎有病变，能棘肌痉挛，则腰段脊柱无活动，僵硬平直，随臀部离开床面。
11股神经牵拉试验
患者俯卧位，下肢伸直。检查者一手按住臀部，一手托住小腿，上抬下肢使髋关节处于过伸位。出现大腿前方疼痛为阳性，提示L2、3或L3、4椎间盘脱出。
12跟臀试验(Ely征)
患者仰卧，检查者握住其踝部屈曲膝关节，使足跟贴住臀部，然后使筋过伸。如大腿前方出现疼痛者，提示腰3、4或腰2、3椎间盘脱出。
（四）骨盆一般触诊
1骨盆力线的改变
除骨盆损伤只能在卧位下进行检查外。其余患者均应采取立位以便观察骨盆的外形有无改变，力线是否正常，两侧是否平衡对称等。能镑、髂前上棘、髂后上棘、耻骨联合，腰骶部菱形区(Michael菱形区)即腰5棘突，两侧髂后上棘，能尾关节四点形成的菱形区，是很好的解剖标志。
正常的骨盆入口与地平线形成一定的角度称为骨盆倾角。测量方法不同，其正常值也不相同。临床上一般采用骨盆倾角测量器测量髂后上棘与耻骨联合的连线与水平线形成的夹角，据Wites的测量结果，男性平均31o，女性平均28o，柯氏通过x线片测量1000例女性的既骨dP与耻骨联合连线与水平线形成的夹角平均为51．2o。骨盆倾角的增减将影响脊往矢状面的力线，从而导致下腰部慢性疼痛。骨盆倾角增大，脊柱势必前倾，重心前移，为保持躯干平衡，腰椎必须增加其前凸弧度，使重心后移。这样腰骶关节，下腰椎关节的剪力增大，容易造成慢性损伤，出现下腰疼痛。反之骨盆倾角减少，则可导致腰段脊柱代偿性后凸，形成“平背畸形”。使腰背部肌肉韧带长期受到牵拉，受力不匀，出现腰部软组织劳损，引起腰痛。正常的骨盆是平衡对称的。两侧髂前上棘、髂后上棘、髂峪的最高点，都在一条水平线上。骨盆的歪斜可造成脊柱的冠状面力线的改变。如骨盆左倾，为了保持躯干平衡，脊柱势必向右弯，造成侧弯畸形。两侧肌肉关节等受力不匀，久之也可引起下腰劳损。骨盆倾斜也可引起两侧骶髂关节的应力不匀，倾斜侧的应力增大，久之也可能出现慢性劳损。造成骨盆倾斜的最常见原因是一侧下肢短缩。骶髂关节脱位，可出现一侧髂骨上移。
2局部病变触诊
1）肿胀、窦道
骨盆外伤的患者要注意观察局部有无瘀斑和肿胀。阴囊会阴部的肿胀、瘀斑常提示耻骨支坐骨交骨折；髌前上棘处的肿胀府斑提示馆翼前部骨折；臀部瘀斑提示能骨骨折。当然，有换斑不一定就有骨折，而没有彼斑也不足以说明无骨折。
骨盆、臀部的某些肿瘤或脓肿，可在体表发现肿块。臀部的肿块多为脂肪瘤、纤维瘤或脓肿。髂窝部肿块多为髂窝脓肿，寒性脓肿提示腰椎结核，热性脓肿提示骸窝部软组织化脓性感染或髂骨骨髓炎。出现窦道者是骨髓炎和骨结核的重要诊断依据。
2)压痛
出现压痛的部位多系病变的部位。骨盆骨折时，在骨折处可有明显压痛。作骨盆挤压分离试验时，骨折处也可出现疼痛(详见特殊检查)。耻骨支、坐骨支以及骶髂关节的骶骨翼骨结构比较薄弱，是骨折的好发部位。疑有骨盆骨折时应重点检查这些部位有无压痛。下腰痛的患者，应检查腰骶关节有无压痛，如在腰5骶1棘突之间出现压痛或叩击痛则提示为腰骶关节病变。骶髂关节处出现叩压痛则提示骶髂关节病变。臀肌损伤时，可在骶髂后份的下缘触及压痛。梨状肌损伤可在臀部中点触及压痛。髂骨骨髓炎也可在两侧髂翼触及深压痛。
3)肿块
发现肿块后，还应进一步触诊其大小，有无压痛，软硬度，活动度等等，以便进一步确定病变性质。有的肿块位置较深，也要通过切诊才能发现。髂窝部的肿块，多为质软或有波动感的脓肿。如同时有皮肤的红、热及压痛则为软组织的化脓性感染。如没有皮肤的红、热，没有压痛，则提示为腰椎结核引起腰大肌脓肿，或骶髂关节结核引起的冷脓肿。臀部的软组织肿块，质地较软者多为脂肪瘤，或能骨骨髓炎引起之脓肿。质地较硬者，则考虑为肌纤维瘤。髂骨的骨性肿块多系髂骨肿瘤。坐骨结节处有压痛的囊性包块，提示为坐骨结节滑囊炎。
4)肛门指检
患者取膝胸卧位或截石位。检查者右手戴手套，食指上抹少许石蜡油后插入肛门。指腹向后可检查骶尾骨有无病变。指腹向前可检查前列腺。骶骨和尾骨的病变、作肛门指检常能直接触及患处。尾骨骨折或骶尾关节脱位时，指检不但可触及压痛点，还可触知移位的方向和程度。用食指和拇指捏住尾骨尖轻轻摇动如骶尾关节损伤则该处出现疼痛。如疼痛出现在拇指捏着处，则考虑尾骨骨折。肛门指检还可帮助判断有无合并直肠损伤。如指套上粘有血迹，则提示有直肠损伤。骶骨肿瘤向前方生长，肛检可触及肿块。发现有转移性骨肿瘤时，应检查前列腺。如前列腺肿大，变硬有结节或压痛，则提示为前列腺癌骨转移。
5）量诊
主要是测量两侧髂前上棘与剑突的距离和髂后上棘与胸12棘突(或其他椎棘突)的距离是否相等，可判断有无骨盆倾斜和骶髂关节有无脱位。如骨盆左倾，该侧的距离将比右侧长。如左侧骶髂关节脱位，髂骨上移，该侧的距离就比右侧短。
（五）骨盆特殊检查
1骨盆挤压及分离试验
方法：患者仰卧，检查者两手放在患者两侧髂翼上，向中线挤压。或叫患者侧卧，检查者按压上方的髂翼，称为骨盆挤压试验。患者仰卧，检查者双手交叉(亦可不交叉)放在患者两侧髂前上棘处，向外下用力下压称为骨盆分离试验。两个试验常同时作，意义相同。出现疼痛者为阳性，见于骨盆环骨折，或骶髂关节病变。
2“4”字试验(Feber Palrick征)
方法：患者仰卧，健肢伸直，患侧髋、膝关节屈曲，髋关节外展，外旋，将足外踝放在健侧大腿上，两腿相交成“4”字。检查者一手放在患者对侧髂翼上以固定骨盆，一手放在患肢膝内侧向下压。正常者可将膝外侧压至床面而不出现疼痛。如在下压过程中诱发出骶髂关节处的疼痛则为阳性。见于骶髂关节的病变。如损伤、结核、类风湿等。
3床边试验(骶髂关节扭转试验Gaenslen征)
方法：患者仰卧，患侧靠床边，使臀部稍突出，大腿能垂下床边为宜。健肢屈髋屈膝，患者双手抱健膝于胸前。检查者一手按住健肢膝部稳定骨盆和脊柱，另一手按压患侧大腿使髋关节过伸。出现骶髂关节处的疼痛并向大腿放射为阳性。见于骶髂关节病变
4伸髋试验(Yeoman征，Gittis征)
方法  患者俯卧，患者屈膝90o，检查者一手按压在无痛的一侧骶髂关节上以固定骨盆，手指放在患侧骶髂关节上进行触诊。另一手握住患侧踝关节向上提，或托住膝部向上抬，使髋关节过伸。如出现骶髂关节处疼痛，则为阳性。见于骶髂关节病变。
5斜搬试验或唧筒柄试验
患者仰卧，患肢充分屈髋屈膝，髋内收、内旋。检查者一手按住患侧肩部以固定躯干，另一手按住患侧膝部外侧向对侧推压。如出现骶髂关节处疼痛为阳性。见于骶髂关节病变。
6坎贝尔(Compbell征)
此试验在于确定病变发生在骶髂关节还是腰骶关节。患者取站立或坐位，令其躯干前倾。若骨盆不动，躯干可以前倾，病变可能在骶髂关节；倘若病变位于腰骶关节时。患者可能为骨盆和躯干同时前倾。