|
胡光勇（左），南京中医药大学硕士研究生；张建斌（右），南京中医药大学教授。
首次效应的概念来源于心理学，强调首次接触后效应的重要性和意义。针灸临床上的首次效应虽然也在不停的发生和应用，但是未给出明确的概念、内涵、应用等方面具体的阐述。笔者从首次效应的概念出发，试述了针灸临床首次效应的特点、理论意义及临床价值等内容，为针灸临床的首次效应研究提供一定的参考。
针灸临床具有整体性、快捷性、双向性、生理性调节等疗效特点[1]。对急性病症如类中风、外感发热、晕厥等，需要获得即刻治疗效应，一些慢性病的诊治中，也需要关注首次治疗后的征象变化。因此，重视针灸的首次效应，具有重要的临床意义。 首次效应的概念来源于心理学，是指一个人第一次和人或物接触，留下了深刻的印象，成为一种心理定势而难以改变，这种现象称为首因效应[2]。在药效学方面，抗菌药物具有首次接触效应[3]，即当药物清除后，在一定时间内，细菌生长仍然受到持续抑制。尽管在不同的学科内，首次效应的特点不同，内涵可以有多种阐述形式，但是本质属性包含作用主体和对象，以及作用后出现的疗效。笔者认为，在针灸临床中，患者第一次接受诊疗及其所出现的各种治疗效应即为针灸的首次效应。从治疗的时间轴来说，首次效应包括针灸即刻效应、第一次治疗完成时效应、第一次治疗完成后的持续效应等。临床上初次接受针灸的患者与新患疾病后再次接受针灸的患者，我们的关注点应该有所侧重，目的在于充分发挥首次效应的启始性、即刻性特点，另外不确定性也是首次针灸的特殊之处，要给予足够的重视。初次接受针灸的患者，应该注重获得良好的针灸体验，包括告知患者疾病性质、治疗方案、预后，保证针灸操作过程安全与规范，给予医学人文关怀[4]等。如果首次治疗即获得病症改善，无疑对于后续治疗的安排、患者对针灸治疗的依从性和接受度等，大有裨益，相当于顺利开启了整个治疗过程，也为获得远期疗效铺垫。对于因新患疾病再次接受针灸治疗的患者，对针灸疗法有较高的认可和接受度，医者应该对疾病病因、病性以及预后有清晰的认识，也较为熟悉患者体质状态和对针灸治疗的反应程度，在首次治疗后争取使患者临床病症获得一定的改善，巩固治疗关系。此外，注意评估患者的机体对针灸的耐受程度，因为多次接受治疗的患者存在对穴位刺激、大脑中枢记忆功能耐受[5]，需要改变刺激方式和增加刺激量才能够尽快的启动针灸效应。在即刻效应方面，可以区分针感直接相关的病症改善效应和非针感直接相关病症改善效应。一般情况下患者针感包括：无针感、痛、酸、胀、麻、重、温热、清凉、压迫、如释重负等[6]。大部分患者会出现综合针感，如酸痛、酸胀同时带有波散感。譬如在使用“烧山火”之类的柔缓、长时间刺激手法时，患者常常能够感受到或深或浅的“温热”局部感受，即刻缓解一些“虚寒类证”的局部相关症状。除了这些通过针感就能直接改善的病症外，大部分病症的改善并非如此简单和直接。例如，根据传统记载[7]，正确的首次针灸治疗下，某些急性病，即刻效应明显。现代学者从生命体征[8]、血清物质[9]、临床疗效[8, 10-12]以及减少用药量[13] 等方面都有报道。在慢性疾病的急性发作期针灸也可以迅速稳定或改善病情[14]。慢性疾病在针灸首次治疗的过程中也能够观察到疾病向愈的一些变化，包括触诊腧穴和观察治疗部位皮肤和深层[15]组织产生的变化，是慢性疾病治疗过程中较早出现的有意义的指征。按照针灸首次治疗操作的过程，语言交流产生的前期心理反应、针刺操作时产生的针感与心理效应、神经内分泌水平的变化以及最后的临床症状改变，这些层次之间可产生分叉、交叉、催化、转化、突变等反应[16]，展现出多层次、多向、多维特点，范围和水平有很大的不确定性，导致临床表现可出现以下几种：病症向愈、不变、变严重和不良反应。病症的改善和无变化较为常见，虽然病情变严重和不良反应较少，但是应该给予高度重视。病情变严重需要分清是真正的恶化还是“中病”反应。《备急千金药方·用针略例第五》云，“每针常须看脉·······下针一宿，发热恶寒，此为中病，勿怪之”[17]。可见，古人已经发现针灸的“中病”反应，暂时的症状变化是很有可能的。现代有报道部分胃肠蠕动功能较差的患者[18]，长期有腹胀的感觉，在首次针刺后甚至会出现短时间内大便次数偏多、便质偏稀类似腹泻反应，一般24小时内可以明显缓解，随着反应的慢慢停止，腹胀就会明显缓解，符合祖国医学中“邪有出路”的表述。针灸治疗出现“中病”反应的还有很多，持续时间因疾病不同而有差别，严重程度一般不会危及生命，反应结束后疗效显著，与服药后“冥眩”反应类似，是首次效应较为显著的表现。不良反应的种类很多，笔者认为应该从临床结局角度认识不良反应，即针灸的正确操作下导致组织器官损伤、交叉感染、生理（身体虚弱）和心理的负性反应等可以归为不良反应。但是，晕针反应也是临床常见的反应之一[19]，综合发生率大约1%[20]，研究者发现在脑缺血患者发生率有所增加[21]，且晕针的患者表现出较好的后续效应，所以不应该将晕针草率的归入不良反应之中。针灸的物理刺激可以引发“神经-内分泌-免疫”多个环节的变化，在最终效应未出现之前，可能引发某些症状出现[22]或者暂时恶化，应该观察晕针后机体发生的效应变化，再作出最后的判断。重视首次效应，目的在于快速、安全的获得临床效应。针灸首次效应虽然在不停的发生，但是对如何获得最佳首次效应、判断首次效应、维持后续效应等方面尚无具体、系统的方法。总结散在的临床经验和系统的发掘整理理论碎片，构建首次效应理论框架，可以启动整个针灸效应学框架的建立。判断治疗的有效性是首次效应在临床上最直接的应用，通过观察症状的改变、分析脉症的关系以及触诊的应用，直接或者间接的判断治疗有效性，为治疗方案的修订提供证据。判断首次效应疗效，要借助脉症关系。研究认为，如果患者临床症状没有大的变化，脉象由异常趋于正常，症状的改善可同时出现，也可能滞后一段时间[23]，当然，也有可能如上文所述，症状反而加重，属于“邪有出路”的反应，这些都说明治疗方案是正确和有效的，不需要对方案进行大的调整，继续治疗，预后较好。当患者出现症状改善而脉象无变化时，说明首次治疗对症状有改善，但是效应量累积不足，可以适当的增加治疗的频次和刺激量。但是，也有研究者[24]认为，只要是脉象无变化，即使症状改善也说明效应不明显或者没有效应。另外，赵京生等[25]认为当患者脉象变恶化时即使症状出现了暂时的缓解，也应该注意是否需要修正诊断和治疗方案。临床上使用“阿是穴”或者“阳性反应点”能够更好更快的取得一定的临床效应[26- 27]。目前国内外有很多报道[15, 28-29]证明了阳性反应点在治疗过程中的应用价值，但是很少有人动态观察治疗过程中这些反应点的变化规律。笔者认为，通过触诊，局部皮肤变细腻和光滑[30]，反应点数量减少、由集群变为单个、由大变小、按压痛感降低、活动度变大这些反应均提示治疗方案正确性和有效性。明确针灸临床上的首次效应内涵，对具体的应用有指导意义。亟需关注和认识针灸首次效应的启始性、即刻性、不确定性特点，能够丰富临床观察视角，扩大临床视野，为远期疗效的建立和获得打下坚实的基础。增加并突出首次效应的评估，建立系统、具体、有效、可行的评价方法可以有力的推动针灸效应学这一新兴学科的发展，对针灸学科的进步有着深远的意义。[1] 王玲玲. 针灸学临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2009.[2] 彭聃龄. 普通心理学[M]. 北京：北京师范大学出版社，2001.[3] 金有豫. 药理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001.[4] 刘丽. 探讨针灸治疗中人文关怀的缺失及对策[J]. 湖北中医学院学报. 2009，11(6):68-69.[5] 石磊，杜元灏，李颖. 腧穴耐受性产生机理探析[J]. 陕西中医学院学报. 2009，32(4):5-6.[6] 甘健行. 针感的临床体会[J]. 中国针灸，2001，21(4):35-36.[7] 韩兆琦. 史记[M].北京：中华书局，2007:301.[8] 姜军作，刘志诚，衣运玲. 针灸治疗单纯性肥胖症即刻效应的临床观察[J]. 中国临床康复， 2006，10(11):20-23.[9] 王磊. 电针对局灶性脑缺血再灌注大鼠血清IL-1β、IL-8和脑自由基影响的实验研究 [D].北京：北京中医药大学，2002.[10] 曹晶，于书庄. 灸百会穴降血压即刻效应的临床观察[J]. 针灸学报，1991(3):33-34.[11] 代金刚. 偏瘫后脑功能重塑中针刺即刻效应的临床和fMRI研究[D]. 北京:北京中医药大学，2008.[12] 刘悦. 眼针治疗中风病即刻效应观察分析[D]: 辽宁：辽宁中医药大学，2013.[13] Tabassi KT, Amini P, Mohammadi S, et al. The effect of acupuncture on pain score after open kidney surgery[J]. Journal of complementary & integrative medicine, 2015.[14] 万文蓉. 温阳利气法针灸治疗哮喘30例临床观察[J]. 中国针灸，2001，21(11):10-11.[15] 吴冬，侯中伟，王晨绯，等. 平衡针颈痛穴反应点特征的横断面调查研究[J]. 中国针灸，2014，34(4):363-366.[16] 陈日新. 针灸作用的影响因素[J]. 江西中医学院学报，2008，20(1):46-51.[17] 孙思邈. 备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社，1982:518.[18] Sun JH, Wu XL, Xia C, et al. Clinical evaluation of Soothing Gan and invigorating Pi acupuncture treatment on diarrhea-predominant irritable bowel syndrome[J].Chinese Journal of integrative Medicine,2011,17(10):780-785.[19] Birch S, Alraek T, Norheim AJ. Acupuncture adverse events in China: a glimpse of historical and contextual aspects[J]. J Altern Complement Med,2013,19(10):845-850.[20] Ernst G, Strzyz H, Hagmeister H. Incidence of adverse effects during acupuncture therapy-a multicentre survey[J]. Complement Ther Med,2003,11(2):93-97.[21] Zhang S, Wu B, Liu M, et al. Acupuncture efficacy on ischemic stroke recovery: multicenter randomized controlled trial in china[J]. Stroke, 2015,46(5):1301-1306.[22] Koog YH, Lee JS, Wi H. Clinically meaningful nocebo effect occurs in acupuncture treatment: a systematic review[J]. J Clin Epidemiol,2014,67(8):858-869.[23] 赵燕，于春光，王天芳，等. 抑郁症舌脉象临床分布特点的文献研究[J]. 山东中医药大学学报，2010，34(5):413-414.[24] 诸毅晖，成词松. 从《内经》看诊脉对针灸临证的指导作用[J]. 中国针灸，2002，22(1):63-64.[25] 赵京生，史欣德. 针灸与脉诊之关系初探[J]. 江苏中医，1990(6):19-21.[26] 潘思安，赵钊，李成文，等. 孙思邈《千金要方》针灸学术思想浅析[J]. 中医药学报，2014，42(6):6-8.[27] 张建斌，邹洋洋，胡光勇，等. 受病处:论以临床为视角的腧穴观[J]. 中国针灸，2014，34(12):1197-1202.[28] 张书剑，张小卿，韩煜，等.膝骨性关节炎经筋病灶点触诊规律分析[J]. 中国针灸，2012，32(3):267-272.[29] Jensen OK, Callesen J, Nielsen MG, et al. Reproducibility of tender point examination in chronic low back pain patients as measured by intrarater and inter-rater reliability and agreement: a validation study[J]. BMJ Open,2013,3(2):1-8. [30] 李民兰，刘建玉，陈强. 针刺加指端拔罐治疗雷诺病[J]. 中国针灸，2011，31(10):931.本文原载于《中国针灸》2016年1月第36卷第1期，由作者授权本平台发布。
|
