|
黄 疸
【概说】 一、概念 黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。。 二、沿革 （一）《内经》提出黄疸病名与主症，但未进行分类。 （二）《金匮》分立“五疸”，对病机、症状进行探讨，并创制茵陈蒿汤等方剂治疗。 （三）《伤寒微旨论》详述了阴黄证治，《卫生宝鉴》将阳黄与阴黄辨证施治系统化。 三、名词解释：阳黄、阴黄、急黄、胆黄、瘟黄。 四、讨论范围 本病证与现代医学“黄疸”含义相同。临床常用于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等疾病。 【病因病机】 一、病因 （一）外感湿热、疫毒
外感 疫毒——热毒炽盛，内及营血 （二）内伤饮食、劳倦
饮食不洁
劳倦太过 脾阳受损，寒湿内生 病后伤正 （三）病后续发
或其它疾病 二、病机 （一）病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿为主。 （二）病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。 （三）主要病机为湿邪（湿热为主）困遏脾胃：壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。 （四）病理表现有湿热和寒湿两端。 （五）病理转化：阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。 病因病机示意图
劳倦太过 寒湿内阻 阴黄 病后伤正
【诊查要点】 一、诊断依据 （一）目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。 （二）常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。 （三）常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。 二、病证鉴别 （一）黄疸与萎黄 黄疸与萎黄都有皮肤发黄的表现，但二者病因病机与症状特点不一。黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其症状以目睛黄染为特点，小便色黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关，其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。 （二）阳黄与阴黄 临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以辨别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急聚，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长、病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。 三、相关检查 血清总胆红素能准备地反映黄疸的程度，结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸，总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸，而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外，肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。 【辨证论治】 一、辨证要点 黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。 二、治疗要点 黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，湿热当清热化湿，必要时还应通利腑气；寒湿应健脾温化。利小便，主要通过淡渗利湿，达到退黄的目的。《金匮要略》说：“诸病黄家，但利其小便。”急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。 （一）阳黄 1．热重于湿证 （1）症状： 主症：身目俱黄，黄色鲜明。 兼症：发热口渴，或见心中懊忄农 ，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。 舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。 （2）病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。 （3）治法：清热通腑，利湿退黄。 （4）代表方：茵陈蒿汤加减。 （5）常用药： 茵陈蒿——清热利湿退黄之要药； 栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英——清热泻下； 茯苓、滑石、车前草——利湿清热 （6）加减：如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛； 如热毒内盛，心烦懊 ，可加黄连、龙胆草、以增强清热解毒作用； 如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。 2．湿重于热证 （1）症状： 主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。 兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄。 舌脉：脉象濡数或濡缓。 （2）病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。 （3）治法：利湿化浊运脾，佐以清热。 （4）代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 （5）常用药： 藿香、白蔻仁、陈皮——芳香化浊，行气悦脾； 茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘——利湿热退黄。 （6）加减：如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，加苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。 如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，药如麻黄、藿香疏表化湿，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。 3．胆腑郁热证 （1）症状 主症：身目发黄，黄色鲜明。 兼症：上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。 舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。 （2）病机：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失泄，胆汁泛溢肌肤。 （3）治法：疏肝泄热，利胆退黄。 （4）代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结热之证。 （5）常用药： 柴胡、黄芩、半夏——和解少阳，和胃降逆； 大黄、枳实——通腑泄热； 郁金、佛手、茵陈、山栀——疏肝利胆退黄； 白芍、甘草——缓急止痛。 （6）加减：若砂石阻滞，可加金钱草、海金砂、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。 4．疫毒炽盛证（急黄） （1）症状 主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤搔痒。 兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。 舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。 （2）病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。 （3）治法：清热解毒，凉血开窍。 （4）代表方：《千金》犀角散加味。 （5）常用药： 犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮——清热凉血解毒； 茵陈、土茯苓——利湿热清退黄。 （6）加减： 如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍； 如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；如衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血； 如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。 （二）阴黄 1．寒湿阻遏证 （1）症状： 主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。 兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。 舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。 （2）病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄，胆汁外溢肌肤。 （3）治法：温中化湿，健脾和胃。 （4）代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。 （5）常用药： 附子、白术、干姜——温中健脾化湿； 茵陈、茯苓、泽泻、猪苓——利湿退黄。 （6）加减：若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮。 若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散。 2．脾虚湿滞证 （1）症状： 主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。 兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。 舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。 （2）病机：黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留。 （3）治法：健脾养血，利湿退黄。 （4）代表方：黄芪建中汤加减。本方可温中补虚，调养气血，适用于气血亏虚，脾胃虚寒之证。 （5）常用药： 黄芪、桂枝、生姜、白术——益气温中； 当归、白芍、甘草、大枣——补养气血； 茵陈、茯苓——利湿退黄。 （6）加减： 如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用； 畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子温阳祛寒； 心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。 （三）黄疸消退后的调治 黄疸消退，仍须根据病情继续调治。 1．湿热留恋证 症状：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。 病机：湿热留恋，余邪未清。 治法：清热利湿。 代表方：茵陈四苓散加减。 常用药： 茵陈、黄芩、黄柏清热化湿； 茯苓、泽泻、车前草淡渗分利； 苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。 2．肝脾不调证 症状：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。 病机：肝脾不调，疏运失职。 治法：调和肝脾，理气助运。 代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。 常用药： 当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝； 党参、白术、茯苓、山药益气健脾； 陈皮、山楂、麦芽理气助运。 3．气滞血瘀证 症状：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。 病机：气滞血瘀，积块留着。 治法：疏肝理气，活血化瘀。 代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。 常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。 【预防调护】 黄疸要针对不同病因予以预防。要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30-45天，并注意餐具消毒。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药。 本病的调护，在发病初期，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。 【结语】 黄疸以是目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征。病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。 黄疸的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。阳黄当清化，热重于湿证予清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主。阴黄应以温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复，导致黄疸复发，甚或转成症积、鼓胀。 【临证备要】 1．临证时，除根据黄疸的色泽、 病史、症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。 2．注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重、阳证与阴证。阳黄有短、明、热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红、苔黄等热象；阴黄有长、暗、寒、虚的特征，即病程较长，黄色晦暗，常有纳少、乏力、便溏、心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化。 3．关于大黄的应用。阳黄常选用茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方剂中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。茵陈与大黄协助同使用，退黄效果更好。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，且有止血消瘀化癥之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。 4．关于淤胆型肝炎的诊断治疗：淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。 治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。此外，黄疸日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝（或肉桂）、干姜、附子等温通之品。有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。 附：萎黄 一、病证特点为肌肤淡黄干萎无光泽：两目不黄，小便色清；兼有气血亏虚症状。 二、病因病机：虫积食滞或失血、久病，导致脾土虚弱，气血衰少，肌肤失养。 三、治法方药：调理脾胃，益气补血，黄芪建中汤或人参养营汤加减。 【复习思考题】 一、如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义？ 二、黄疸的辨证原则和治疗大法是什么？ 三、试述阳黄与阴黄的症状，治法及代表方剂。
|
|
|
