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黄疸 一、概述 1．黄疸的定义黄疽是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目睛发黄最为突出。黄疸在古代亦称黄瘅，由于疸与瘅通，故其义相同。本病包括阳黄、阴黄与急黄。阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象；阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象；急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热夹毒、内陷心营之候。 2．黄疸的源流《内经》即有关于黄疽病名和主要症状的记载，张仲景《伤寒杂病论》把黄疽分为黄疸、谷疸、酒疽、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨，其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疽的重要方剂。宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疽的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治。元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化。《景岳全书·黄疸》初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·沈金鳌(沈氏尊生书·黄疽)对黄疽可有传染性及严重的预后转归有所认识。 3。主要相关西医疾病的诊断肝内胆汁淤积症：是由于各种有害因素致使胆汁分泌和排泄障碍所致的疾病，·临床表现为黄疽、皮肤瘙痒、脂肪泻等，诊断时首先确定胆汁淤积的存在，临床生化检查有助于诊断。 胆囊炎：见胁痛。 二、病因病机 1．黄痘的常见病因(1)感受时邪疫毒时时邪疫毒自口而人，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤，下注膀胱，使身、目、小便俱黄。若疫毒重者，其病势暴急凶险，具有传染性，表现为热毒炽盛、伤及营血的严重现象，称为急黄。(2)饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。(3)脾胃虚弱素体脾胃虚弱，运化失司，气血亏损，久之肝失所养，疏泄失职而致胆汁外溢。或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆汁受阻，溢于肌肤而发黄。总之，黄疽的发生往往．内外相因为患。从病邪来说，主要是湿浊之邪，从脏腑来看，外脾胃肝胆，而且是脾胃波及肝胆。 2．黄疸的病机及转化黄疽的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患。基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄。但从整个病理演变分析，发黄的关键是湿蒸热郁。从外因来看，外邪不得泄越是发黄的重要因素。从内因来看，湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁而失于疏泄，胆汁输送不循常道，外溢浸淫。所以，无论外因、内因，二者都有瘀滞不解、内结不散的突出特点。黄疽病证的病机转化，早期若能迅速去除病邪，调整脾胃功能，则病情不至蔓延。若邪毒未能控制，机体自身抗病力弱以及治疗不当则使病情进一步发展，病状急剧加重，热势高涨，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，发为急黄。阳黄失治误治，发为阴黄。阴黄日久，正虚邪恋而成为积聚、鼓胀等疾患。 三、诊断和类证鉴别 1．黄疸的诊断要点(1)目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的主要特征。(2)常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症。(3)常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、征积等病史。 2．阴黄与阳黄的鉴别阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。 3。黄疸与萎黄的鉴别黄瘟发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其症为身黄、·目费、；·小便黄。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。 四、辨证论治 1．黄疸的辨证要点黄疸的辨证以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有湿重于热、热重于湿、胆腑郁热、疫毒壅盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。 2．黄疽的治疗原则化湿邪、利小便是治疗黄疸的重要方法。黄疸早期主要是湿热、疫毒、寒湿为患，故当祛邪以消除病源，通过清热、解毒、利湿、温化，给邪以出路。由于湿邪郁滞于中、下二焦，故湿邪的去路在于通利小便。湿为阴邪，其性黏腻重浊，可耗伤脏腑阳气，损其功能；热为阳邪，其性燥烈，可耗灼脏腑阴液，伤其形质。所以，热重治疗时应注意清热护阴，否则利湿太过会重伤阴液，使热更甚；湿重，应注意化湿护阳，否则苦寒太过会损其阳气，使湿反难化；调整肝脾功能，即疏肝健脾，活血化瘀，以改善肝郁脾壅、瘀血阻络的病机，防止转变为积聚、鼓胀；久病宜注意扶助正气，即滋补肝肾，健运脾胃。 3．黄疸的分证论治 (1)阳黄 ①热重于湿[症]初起目睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊侬，恶心，呕吐，纳呆，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按，舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。[法]清热利湿，佐以通腑。[方]茵陈蒿汤。常用药：茵陈、栀子、大黄、黄柏、连翘、蒲公英等。 ②湿重于热[症]身目发黄如橘，无发热，或身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞满，纳呆呕恶，厌食油腻，口黏不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦。[法]除湿化浊，泄热除黄。[方]茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。常用药：茵陈、藿香、陈皮、车前子、茯苓、黄芩、连翘等。 ③胆腑郁热[症]身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来，伴有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘，舌红苔黄而干，脉弦滑数。[法]泄热化湿，利胆退黄。[方]大柴胡汤。常用药：柴胡、大黄、黄芩、半夏、郁金、佛手、茵陈、栀子，白芍等。 (2)急黄[症]起病急骤，黄疽迅速加深，身目呈深黄色，壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苷黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。[法]清热解毒，凉血开窍。[方]《千金》犀角散。常用药：犀角、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参等。 (3)阴黄 ①寒湿证[症]身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。[法]温中化湿，健脾和胃。[方]茵陈术附汤。常用药：茵陈、白术、附子、干姜、茯苓、泽泻等。 ②脾虚证[症]多见于黄疸久郁者。症见身目发黄，黄色较淡而不鲜明，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄，脉濡细。[法]补养气血，健脾退黄。[方]小建中汤。常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、茵陈、附子等。 4．阳黄初起兼表的法应该清热化湿，佐以解表。 5．阳黄初起兼表证的常用方麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。 6．常见证候治疗的加减变化(1)热重于湿：如胁痛较甚，可加柴胡、川楝子、郁金疏肝理气止痛；如恶心呕吐可加竹茹、半夏等和胃止呕。(2)湿重于热：如湿阻气机，胸腹痞胀等症较重，可加苍术、厚朴、半夏以健脾燥湿。(3)胆腑郁热：若沙石阻滞，可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹和胃降逆。(4)急黄：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者加用钩藤、石决明或羚羊角以熄风止痉。(5)寒湿证：若脘腹胀满，胸闷，呕恶显著者，可加苍术、厚朴、半夏以健脾燥湿；如胁腹疼痛作胀，肝脾同病者当酌加柴胡、香附以疏肝理气。(6)脾虚证：如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参以增强补气作用；畏寒肢冷，舌淡者，可加附子温阳祛寒。 7．黄疸消退后的调治黄疸消退，有时不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成瘕积、鼓胀。因此黄疽消退后，仍需根据病情继续调治。 五、调护1．黄痘的饮食宜忌与生活调摄讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热肥甘食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日至少隔离30—45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注意起居有常，不妄作劳。2．黄疸的转归与积聚的关系积聚进一步发展若湿热互结，肝脾失调，胆汁泛溢可出现黄疽。黄疽的失治误治也可发生积聚。3．黄疸的转归与鼓胀的关系黄疸的失治误治导致肝脾严重损伤，导致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候从而发展为鼓胀。 |
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