|
概述 胸锁乳突肌是我们颈侧部两块最重要的肌肉，但又是常常被我们所忽略的两块肌肉。说他重要是因为他的解剖关系的复杂性和功能的多样性，造成了他的易损性和伤害面的广泛性。 有意思的是这块肌肉损伤后自己几乎不会说话，不表现出疼痛，而只会引起别人痛，也就是引起别的的地方疼痛，更多的时候会引起头面五官的症状，并常常伴有自主神经现象和本体感受紊乱，这些症状常常被误诊为其它疾病，而却忽略了他的问题。有一句话叫受害的人在前面叫而加害的人在后面笑来形容他是再合适不过的了。在临床上胸锁乳突肌损伤后所产生的病症涉及神经、内分泌、心血管、呼吸、消化甚至五官、口腔各科。所以他对于我们人体重要性不言而喻。许多病症从他论治，你会发现效果非常神奇。 相信很多人针刀临床多年的大夫都有过这样的经历。当一个我们称之为“颈性头痛头晕”的病人来了之后，我们传统的思路会考虑他颈椎后部（项区）的颈椎关节突、上下项线的问题？针刀治疗一部分患者效果很好，但有一些好了过不多久又来了，又犯了，照前面的思路治疗又能管一阵子。还有一些患者如法炮制就不灵验了。于是我们又在摸索，认为是他的颈外侧区、胸锁乳突区的横突有问题，不断研究各种扎横突的术式，患者好了，我们却经常要冒一身冷汗，因为扎横突前后结节，刀刀到横突骨面谈何容易！在针刀临床中，我们是否还有这样的感觉，经常过五关斩六将，千辛万苦找到了骨面，却感觉刀下空空如也。用针刀行话来说就是啥也没有。 这种老是将问题怪罪于骨面的诊断思路，指导针刀临床，带来的不仅仅是风险更多的是患者的痛苦。也让很多初学者望而生畏，驻足不前。 难道病变部位都在骨面上？都在肌肉的起止点上？要在10年前针刀人会不加思索的认同。但现在至少有一半的针刀学者不这样认为，因为临床实践告诉我们针刀不到骨面同样有效。为什么？现代医学研究已经证实大部分疼痛是由肌筋膜损伤引起的，而不完全是附着在骨头上的肌腱的问题。 我们针刀之所以能治好病是因为针对紧张的肌筋膜减压，促进血液和淋巴循环，促进组织修复，让肌筋膜的力平衡恢复正常，神经、血管、淋巴、肌肉、骨骼各行其道，不再相互牵扯纠缠挤碰，和平共处，互不干涉，而又协同工作，达到一种平衡和谐状态，人体机能才会正常。还是内经说的那句话，阴平阳秘，精神乃治。 让我们言归正传，通过对胸锁乳突肌这块根本就不附着在颈椎的骨面上，却在颈椎的生理病理中占有非常重要地位的肌肉的剖析，来验证以上的观点 解剖及毗邻 也许有人会说胸锁乳突肌解剖不是很简单吗？是的，起于胸骨锁骨，止于乳突，所以叫胸锁乳突肌。但他的毗邻关系却非常的复杂。所以我们还是有必要对他进行更进一步的了解 起止点：胸锁乳突肌分为胸骨部和锁骨部，胸骨部更靠内侧，更斜向、更浅，向前下附着于胸骨柄前表面，向后上附着于乳突外表面及枕骨上项线；锁骨部更靠外侧，更深，向下附着于锁骨内1/3段上缘，。向后上与胸骨部肌纤维会合 神经支配：副神经（XI对脑神经）脊髓根及C2、3脊神经前支支配。副神经的运动神经纤维源于C1-5的前根，上行经枕骨大孔入颅腔，与颅根汇合，然后与迷走神经共同经颈静脉孔穿出颅骨，颅根加入迷走神经，支配咽喉肌，脊髓根经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面，分支支配此二肌。 功能 双侧肌肉： （1）使颈前屈，把头拉向前，使下巴靠近胸前 （2）向上凝视时，控制颈过度伸展，并对抗向后的强力运动。乘车的“挥鞭伤”，就是因为突然向后方的强力运动而损伤胸锁乳突肌。 （3）说话或咀嚼时，与斜方肌一起辅助稳定并固定头位 （4）头颈伸展时向前上提胸廓，辅助吸气 （5）参与吞咽运动 （6）参与空间定向、重量感觉和运动协调（胸锁乳突肌是头定位的本体感觉来源）。 单侧肌肉 （1）使面部向对侧转动并向上倾 （2）与上斜方肌协同侧屈颈椎，耳朵靠近肩膀 （3）与斜角肌、斜方肌协同辅助补偿上肢带轴倾斜造成的头倾斜（上肢带 轴倾斜的原因可能是下肢不等长、单侧骨盆狭小、腰方肌激痛点等造成的功能性脊柱侧弯）。 毗邻关系：胸锁乳突肌是颈部分区的标志（依其前后缘分颈前区、胸锁乳突肌区和外侧区），其浅、深层、前后缘都有重要肌肉及神经血管毗邻。 4.1 肌肉： ① 浅：中下部被颈阔肌覆盖 ② 前上：二腹肌后腹 ③ 后：斜方肌、斜角肌、头、颈夹肌 ④ 深面：头、颈夹肌、肩胛提肌、颈最长肌、斜角肌等 ⑤ 下：胸大肌 4.2 血管： （1）颈动脉鞘：颈深筋膜向两侧扩展包绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉和迷走神经所形成的筋膜鞘。起自颅底，下续纵隔。鞘内有颈内动静脉和迷走神经贯穿全长。 ① 颈内动脉：是脑的动脉系统之一，分支有大脑前动脉、大脑中动脉、脉络丛前动脉、后交通动脉、眼动脉 ② 颈外动脉：分支有甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉、上颌动脉,枕动脉、耳后动脉和咽升动脉 4.3 淋巴管及淋巴结 颈部淋巴结沿颈内外静脉纵向排列（胸锁乳突肌的深浅面），沿颈外侧静脉排列——颈外侧浅淋巴结；沿颈内静脉排列——颈外侧深淋巴结， 全身约800个淋巴结中约300个位于头颈部，且大多数淋巴液均回流至颈深淋巴结过滤 4.4 神经： （1）浅面：颈丛皮支（由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，为颈部浸润麻醉的阻滞点） ① 枕小神经 ：沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳廓背面上部皮肤。 ② 耳大神经：沿胸锁乳突肌表面行向前上，至耳廓及其附近的皮肤。 ③ 颈横神经：横过胸锁乳突肌浅面向前，分布于颈部皮肤。 ④ 锁骨上神经 ：2～4支行向外下，分布于颈侧部、胸壁上部和肩的皮肤。 （2）深面： ① 颈丛深支：位于胸锁乳突肌上部的深面，主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。 a）颈袢（舌下神经袢）：由第1～3颈神经前支的分支构成，支配四个舌骨下肌群中的三个： 胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌（功能主要是压低舌骨和喉部，帮助吞咽和说话）。 b）膈神经 ：从前斜角肌上端的外侧沿前面下降至其内侧，经胸廓上口锁骨下动、静脉之间进入胸腔，在纵膈胸膜与心包之间下行达隔肌。其运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸腹心包。膈神经损伤至同的膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。 ② 迷走神经：为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对，为混合神经，含有感觉、运动和副交感神经纤维。主要成分为内脏运动纤维（副交感纤维）。经颈静脉孔出颅腔之后下行于颈内、颈总动脉与颈内静脉之间的后方（颈动脉鞘内），经胸廓上口入胸腔。迷走神经除与舌咽神经共同主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动。支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官、心脏等器官的感觉、运动以及腺体的分泌。因此，迷走神经损伤可引起循环、消化和呼吸系统功能失调。 ③ 颈交感神经干：颈交感神经干上至颅底，下达颈根部，位于颈部脊柱的前外方，胸锁乳突肌的深面，颈动脉鞘（鞘内有迷走神经）的后方，椎前筋膜的深面。中途发出许多分支加入颈神经根和血管，左右两侧不对称，神经节个数也不固定，但大部分有3-4个。 颈上神经节：最大，位于C1、2或C2、3横突水平 颈中神经节：位于C6水平，最小，可以缺失。 颈下神经节：常与第一胸神经节合并形成星状神经节，即颈胸神经节，位于7横突与第一肋骨头之间。 颈部交感神经节发出的节后神经纤维的分布极为广泛，可概括如下 经灰交通支连于8对颈神经，并随颈神经分支分布至头颈和上肢的血管、汗腺、竖毛肌等， 分支直接至邻近的动脉，形成颈内动脉丛、颈外动脉丛、锁骨下动脉丛和椎动脉丛等，伴随动脉的分支至头颈部的腺体（泪腺、唾液腺、口腔和鼻腔粘膜内腺体、甲状腺等）、竖毛肌血管、瞳孔开大肌。 椎动脉周围的交感神经，进入颅内后伴随迷路动脉，分布到内耳；也伴随椎骨部椎动脉的分支，进入椎管内，分布到脊膜和脊髓（颈髓的血供来源于椎动脉，而椎动脉神经支配源于颈交感神经。这就不难理解我们针刀为什么能治疗脊髓型颈椎病，是因为针对受损的颈椎肌肉，尤其是胸锁乳突肌、斜角肌等肌群的治疗，缓解了他们对颈交感神经的挤压刺激，舒缓了椎动脉，增加脊髓中枢的血供，从而取得很好的治疗效果）。 发出的咽支，直接进入咽壁，与迷走神经、舌咽神经的咽支共同组成咽丛。 颈交感神经节分别发出心上神经、心中神经和心下神经，下行进入胸腔，加入心丛。 所以在颈交感神经受刺激时，能出现各种复杂的症状（头面五官、心血管、腺体分泌异常、异常出汗、寒热、手指肿胀甚至脊髓受损手足麻木、无力等症状） 深面：面神经颈支：胸锁乳突肌与下颌角之间穿出，支配颈阔肌。 四、损伤因素 姿势：长时间低头（低头族：看手机、刷朋友圈、打游戏）、头长时间转向一侧（电脑、接电话）、头过度前伸、高枕等使胸锁乳突肌短缩紧张 步态偏斜：下肢不等长、脊柱侧弯、骨盆倾斜等都会使胸锁乳突肌（及、斜方肌、肩胛提肌等）反射性的试图辅助运动或保持平衡。 胸大肌紧张将锁骨往下拉，牵拉胸锁乳突肌产生紧张（久坐驼背，胸大肌收缩紧张）。 急、慢性咳嗽、哮喘等，因胸锁乳突肌辅助呼吸而加重负担 车祸的挥鞭伤、衬衫领子或领带过紧、女士高领、围巾过紧等等。 慢性感染：咽喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、牙周脓肿、口腔单纯性疱疹等 五、症状：胸锁乳突肌与斜方肌共同被颈部的封套筋膜包绕，而封套筋膜封闭着我们的全部颈项部，所以胸锁乳突肌损伤，除了会影响封套筋膜的张力，继而影响整个颈项部的压力以外，更因其特殊的解剖毗邻关系，还会影响其毗邻的神经（颈丛皮支，面神经、迷走神经和交感神经等）血管（颈内、外动脉、椎动脉等等），而产生许多复杂的症状。其症状特点如下： 局部不疼远处疼。患者很少感到胸锁乳突肌局部的疼痛和僵硬，揉按会有酸痛，局部的压痛和结节可能被误认为淋巴结病变。 主要表现为头痛、头晕症状。头痛可表现为后枕、侧头、前额和头顶的疼痛（激痛点产生的引传痛），疼痛性质多为胀痛、跳痛，常被诊断为“紧张性头痛”，当影响到眼眶和面部，又被诊断为“非典型性面神经痛”； 头晕主要是姿势性头晕而非旋转，颈椎在过度伸展和肌肉过度牵拉，或头颈快速转动，头长时间转向一侧是头晕发作或加剧，丧失平衡。 伴随的自主神经症状比疼痛更痛苦 ① 头面五官症状：头痛头晕、平衡失调、视物模糊、眼胀、干涩流泪、耳鸣耳聋、鼻塞、 “过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳、味觉改变、面部麻木、疼痛等 ② 心血管系统症状：心悸、胸闷、心律失常、血压变化等 ③ 甲状腺疾患：有表现甲低的，也有甲亢的，还有甲状腺结节的。 ④ 胃肠道症状：恶心、呕吐、厌食等 ⑤ 其它：多汗、无汗、畏寒或发热、手指肿胀等。 六、激痛点特点、引传痛、伴发现象、关联痛 先搞清楚一个概念，肌筋膜激痛点，美国医学家经过上百年的临床和实验研究，发现骨骼肌受损后会产生激痛点，激痛点有主要激痛点和卫星激痛点之分，主要激痛点是引起疼痛和功能障碍的真正元凶，而卫星激痛点是他引起的，大部分会随着主要激痛点灭活而消失。 虽然激痛点都具备紧绷带内局限性压痛、硬结等特征，也就是我们常说的压痛条索硬结，但主要激痛点绝对不等于压痛点，他必定是为患者所认可的那种熟悉的、较剧烈的触压痛，在垂直于肌纤维拨动时可引出与肌纤维走行方向一致的抽搐反应。 而且主要激痛点大部分位于肌腹而少见于肌腱，这是因为只有肌腹才有运动神经，肌肉在做功时是肌腹的运动纤维在收缩，所以他更容易受到伤害。 主要激痛点还有一个最重要的特征是会产生引传痛，只有不到30%的主要激痛 点会引起局部的疼痛，大部分都会引起远处肌肉的疼痛 搞清楚激痛点的概念下面为大家分享的一些知识点就能理解了。 在胸锁乳突肌这块巴掌大的地盘上有除足太阳膀胱经经以外的五条阳经经过，有不少于13个的腧穴在此，并且与现代医学的激痛点基本对应。 在《灵枢 寒热病》既有“阳逆头痛，胸满不得息”取人迎穴的记载。而人迎穴正位于我们胸锁乳突肌前缘的中段。 这些都说明我们中医在数千年前就已经认识到了胸锁乳突肌的重要性。 1、激痛点的特点： ① 胸骨部和锁骨部分别有各自特定的激痛点和引传痛模式 ② 激痛点都不向颈部引传疼痛而都向面部和颅部传导疼痛 ③ 但临床上经常多个激痛点同时被激活 2、引传痛及伴发现象 2.1 胸骨部： 上段激痛点：引起后枕及头顶部疼痛，并伴有引传区域头皮上的压痛（相当于手太阳小肠经的天容穴：下颌角后，胸锁乳突肌前缘。主治：耳鸣，耳聋，咽喉肿痛，颈项强痛）。 中段激痛点：引起眼眶、颜面、颞下颌关节、乳突、咽喉、牙齿等部位疼痛（相当于足阳明胃经人迎穴：喉结旁，当胸锁乳突肌的前缘，颈总动脉搏动处；主治：咽喉肿痛，气喘，瘰疬，瘿气。水突穴：胸锁乳突肌的前缘，当人迎穴与气舍穴连线的中点，主治：咽喉肿痛，咳嗽，气喘） 下段激痛点：附着性激痛点引起胸骨上部痛（相当于足阳明胃经气舍穴上：在人迎穴直下，锁骨上缘，在胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间。主治：咽喉肿痛，咳喘，呃逆，瘿瘤） 伴发现象：主要累及同侧眼、耳、鼻及咽喉。 眼睛：过度流泪、结膜发红、上睑下垂（睑裂变小但瞳孔大小及反应均正常）、视觉障碍（视力模糊及对感光度弱等) 鼻子：鼻炎、上颌窦充血 耳朵：耳鸣、耳塞、耳聋 咽喉：咽喉疼痛、异物感、喉痒咳嗽、声音沙哑等。 2.2 锁骨部： 上段激痛点：引起同侧耳后及耳朵深部痛，有时引起颊区及臼齿部难以定位的疼痛（相当于手少阳三焦经天牖穴：平下颌角，胸锁乳突肌的后缘。主治：头痛、项强、头晕、目痛、耳聋 瘰疬；安眠穴：翳风和风池连线的中点正当胸锁乳突肌后缘：主治失眠、头痛、眩晕、高血压、精神病）。 中段激痛点：引起同侧前额（严重时达对侧额部）疼痛（相当于手太阳小肠经天窗穴：在胸锁乳突肌的后缘，扶突穴后，与喉结相平，主治：耳鸣耳聋、咽喉肿痛、颈项强痛、暴喑。手阳明大肠经扶突穴：在喉结旁开3寸，当胸锁乳突肌前、后缘之间。主治：咽喉肿痛，咳嗽、气喘，瘰疬，瘿气，高血压； 伴发现象： 空间定向障碍：姿势性头晕（头部变换姿势引起头晕，少见眩晕），共济失调（走路老偏向一侧）、恶心。是胸锁乳突肌对人体空间方向的本体感觉作用受到干扰的结果（胸锁乳突肌是头定位的本体感觉来源）。 辨距障碍：重量测试出现异常结果，低估患侧手持物体的重量（激痛点的传入放电，干扰了中枢神经系统对来自上肢肌肉本体感觉信息的处理，也干扰了与颈部有关的前庭功能） 2.3胸锁乳突肌在乳突下方的肌形成的紧绷带与其前方紧张的二腹肌共同对茎突周围的神经、血管和淋巴组织造成卡压。产生系列头面、五官、植物神经功能紊乱症状，甚至心、脑血管病变、呼吸、消化系统甚至内分泌系统疾病（相当于手少阳三焦经的翳风穴：在耳垂后耳根部，颞骨乳突与下颌骨下颌支后缘间凹陷处。主治：耳鸣,耳聋、口眼歪斜、口噤、颊肿、牙痛、瘰疬、暴喑、牙车急痛、耳中湿痒、耳红肿痛、视物不清）。 茎突外侧：颈外动、静脉、面神经 茎突内侧：颈内动、静脉、舌咽神经、舌下神经、迷走神经、副神经及交感干等。 2.4胸锁乳突肌上方肌腱的中、后缘的附着性激痛点，相当于我们的失眠穴、风池穴。 3、关联激痛点：任何肌肉都不是孤立存在的，他必然会和临近的兄弟姐妹共同完成相应的功能，他们在生理上互相协作或拮抗，在病理上互相影响。犹其是胸锁乳突肌，他生活在颈椎这个大家庭，毗邻关系如此复杂，不可能独善其身，他损伤后产生激痛点，常常会殃及和他有关的肌肉产生关联激痛点。所谓关联激痛点就是一条肌肉存在激痛点，与他有关的其他肌肉也同时存在激痛点，原因可能是由前者继发的，也有可能是他们受到同一伤害源所致。 胸锁乳突肌存在激痛点，与其深层的斜角肌、头、颈夹肌、肩胛提肌、颈最长肌，浅层的颈阔肌，都可能产生关联激痛点，这些激痛点都不会因为胸锁乳突肌激痛点解除而缓解，检查治疗时需同时兼顾。 胸锁乳突肌引传区域内的肌肉（面部的咬肌、颊肌、眼轮匝肌、额肌和后枕部的枕即等）容易产生卫星激痛点。后者可以因为胸锁乳突肌激痛点灭活而消失。 胸锁乳突肌上段及乳突部的疼痛，经常是其前方的二腹肌后腹的激痛点所引传。 二腹肌后腹起于乳突切迹，在头最长肌、头夹肌、胸锁乳突肌深面，前腹起于下颌骨的 中线联合，二肌腹分别向内、后融合为一条肌腱后，并贯穿一附着于舌骨上的纤维环（故 该肌是间接的附着于舌骨上）。其激痛点在胸锁乳突肌前方，下颌角的后方。引起胸锁乳突肌上段直至乳突部的疼痛，并延续到后枕部，这种疼痛常常被误认为是胸锁乳突肌的问题，但胸锁乳突肌激痛点的灭活并不能缓解这种疼痛和症状，故又称为“伪胸锁乳突肌痛”。 敬请期待下篇：胸锁乳突肌激痛点的检查定位、无痛精针刀的操作，哪些疾病考虑从胸锁乳突肌论治。将有精美图片和精彩视频奉献！ 微课时间：2016年3月12日晚20：00-21：00 |
|
|
