掌握这几招，几乎可以完成所有低位直肠癌保肛手术（非医慎入）

对于低位直肠癌的保肛门手术，很多专家都有心得，方式也是多种多样，在没有腹腔镜时期，似乎有经验的医生单凭术中手感就可以准确判定是否切除足够，比如：一般来说超过肿瘤下缘2cm就可以保证切缘安全，但必须注意的是，我们术中牵拉时离断直肠，这个距离就不能是2cm要至少在拉伸状态下达到4cm的安全距离，离断后自然状态下才能达到2cm的安全距离（如图）

从上面两个图可见，直肠在拉伸时和自然状态时的区别，前者距离癌可达4cm多，而回到自然状态下刚刚勉强2cm，那么病理是以自然状态下为准，所以术中牵拉着直肠距离肿瘤下缘2cm切断就是危险的。

由于腹腔镜的引入，在腹腔内做低位直肠癌时，肿瘤下缘经常是看不到，摸不着，那么如何保证准确切断呢？对于，肿瘤不大，系膜不肥厚的患者，可以考虑翻出去做，翻出去后有的可以用切割器直视下切断，如此就可以保证安全切缘，如图

但是，上面的情况也不能解决所用问题，有时候即使翻出来了，但用切割器去切就无法保证充足距离，因为没有足够距离来使用切割器，如图

这时候，我们可以采取用电刀直视下切断如下图

然后把乙状结肠拉下来和剩余的直肠残端在肛门外吻合，如图

吻合后，把吻合口轻轻一推就送回腹腔，如下图

此做法国内外均无相同报导，因此发表SCI论文，如下图

虽然以上做法很好，还可以腹部无辅助切口，但依然不能解决所有问题，遇到系膜肥厚，肿瘤较大的病人还是不行，那么还可以做前会阴切口把肿瘤拉出来，用手摸着直视下切断，如下图

上面这个手术是腹部无辅助切口，前会阴有切口的Appear手术

对于已经距离肛门缘非常近的肿瘤，但侵犯层次局限于粘膜和粘膜下的直肠癌，可以采取腹腔镜联合ISR的极限保肛门手术，即：腹腔镜完成直肠和乙状结肠游离后，自会阴部内外括约肌间向上切，切除内括约肌，直到上下会和，把带有肿瘤的直肠和乙状结肠脱出体外进行切除和淋巴结清扫，然后把残端和肛门皮肤缝合，如下图

术后患者腹部情况

掌握以上几项技术，就可以完成几乎所有的低位或超低位直肠癌保肛门手术了，不过最近看了王刚成教授的会阴部直肠后辅助切口的一些应用，也感到很好，是否也可用于直肠癌保肛门手术呢？准备尝试

以上手术由吉林大学第一医院孙东辉，王权，佟伟华，陈岩，于金海，张路遥等联合完成。