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考点精讲 · 心力衰竭(包括急性和慢性)

 医学文摘拾遗 2016-03-20

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题目

1. 男,70 岁。高血压病 30 年,夜间阵发性呼吸困难 10 年,间断双下肢水肿、少尿 5 年。近 1 月上述症状加重,伴厌食和腹胀。


查体:BP 180/100 mmHg,端坐位;心界向两侧扩大,心率 110 次/分,心律绝对不齐;双下肺可闻及中小水泡音;肝肋下 4 cm,质软,有压痛,移动性浊音阳性;肝颈静脉回流征阳性;双下肢有可凹性水肿。


该患者最恰当的心功能评价为

A.全心衰竭

B.右心衰竭,失代偿

C.心功能Ⅱ级(NYHA 分级)

D.心功能Ⅲ级(NYHA 分级)

E.心功能Ⅳ级(NYHA 分级)


2. 男,42 岁。劳累时心悸、气短 2 年,腹胀、尿少 3 天。心电图示心房颤动,心室率 110 次/分。胸部 X 线示心胸比值 65%,肺淤血。


有助于该患者诊断的辅助检查是

A. 心电向量图

B. 超声心动图

C. 心导管检查

D. 心电图运动负荷试验

E. 心脏核素检查


3. 某心源性水肿患者,用地高辛和氢氯噻嗪治疗,2 周后患者出现多源性室性期前收缩,其主要原因是

A.低血钾

B.低血钙

C.低血钠

D.高血镁

E.低氯碱血症



答案

1. E

2. B

3. A


心力衰竭

 一、定义

心力衰竭是指心室充盈及射血能力受损的一组综合征,表现为体循环淤血及肺淤血、组织灌注不足;根据临床症   状可分为左心、右心和全心衰竭。


二、病因

1. 心肌收缩力减弱

冠心病(主要)、心肌炎、心肌病、糖尿病性心脏病等。


2. 负荷过重

(1)压力负荷/后负荷

高血压、主动脉瓣膜狭窄、肺动脉高压。


(2)容量负荷/前负荷

瓣膜反流、间隔缺损、代谢需求增加(甲亢、动静脉瘘)。


三、诱因

1. 感染

最常见为呼吸道感染,其次为感染性心内膜炎。


2. 治疗不当

洋地黄用量不当,维拉帕米(抑制心肌收缩力),非甾体抗炎药(水钠潴留)等。


3. 心率失常

最常见为快室率房颤。


4. 肺栓塞、合并代谢需求增加等。


四、心衰分类

1. 左心衰,右心衰,全心衰。


2. 急、慢性心衰。


3. 收缩与舒张性心衰。


4. 高排量与低排量心衰。


五、病理生理

1. Frank-Starling 机制

一定程度的前负荷增加,射血增加。


2. 神经体液机制

交感神经 + 肾素血管紧张素-醛固酮系统。


3. 心肌肥厚

细胞数量不变,心肌粗大,收缩力增强。


4. 心室重构

心肌肥厚、坏死(收缩下降)、纤维化(舒张下降)。


5. 体液因子

BNP、ANP、AVP、内皮素都是增加输出量的代偿。


6. 舒张功能不全性心衰

舒张功能受损,包括主动舒张功能和被动舒张功能;射血分数可正常。


六、心功能分级

1. Killip 分级

用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。


Ⅰ 级:无肺部啰音。


Ⅱ 级:肺部有啰音但范围小于 1/2 肺野。


Ⅲ 级:肺部啰音范围超过 1/2 肺野。


Ⅳ 级:心源性休克。


2. NYHA 分级

用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者心功能分级。


Ⅰ 级:体力活动不受限制。


Ⅱ级:体力活动轻微受限,休息时无症状,一般体力活动引起气短心悸等症状。


Ⅲ级:体力活动轻微受限,休息时无症状,小于一般体力活动量即引起气短心悸等症状。


Ⅳ级:无法进行体力活动,休息时也有气短疲乏心悸症状。


3. 心力衰竭发展阶段分级

前心衰阶段(A):尚无心脏结构、功能异常,也无心衰症状体征。


前临床心衰阶段(B):有心脏结构、功能异常,但无心衰症状体征,可对应 NYHA I 级。


临床心衰阶段(C):有结构性心脏病和相应症状体征,可对应 NYHA II、III 和部分 IV 级。


难治性终末期心衰阶段(D):进行性结构性心脏病,休息时仍有症状,预后很差。


慢性心力衰竭

一、临床表现

1. 左心衰

主要为肺淤血造成的呼吸困难(劳力性、端坐呼吸、夜间喘憋、心源性哮喘)和肺水肿,咳嗽、咳痰、乏力、少尿;双肺湿啰音 + 哮鸣音。


心界扩大,奔马律,第二心音亢进。


2. 右心衰

体循环淤血的表现:上腹胀 + 劳力性呼吸困难。


体征:水肿,颈静脉征,肝大。


3. 全心衰

左心衰肺淤血导致的喘憋症状在发生右心衰后反而减轻。


4. 并发症

心律失常,电解质紊乱,肝淤血,血栓栓塞。


二、辅检

1. 胸片

心胸比增大,肺门血管影,肺动脉高压。


2. 超声

正常 LVEF 大于 50%,收缩性心衰时 LVEF 小于 40%,E/A 降低为舒张性心衰。


3. BNP

可以评估心衰的程度及判断预后。


三、诊断

1. 有无心衰

(1)器质性心脏病的基础 + 肺淤血或体循环淤血的临床表现和体征;


(2)结合相应的检查(BNP + 超声等);


(3)抗心衰治疗有效。


2. 寻找病因


3. 评估心衰程度


4. 评价并发症


四、鉴别

1. 支气管哮喘

多于青少年有过敏史,哮鸣音而无湿性啰音,与体位无关,BNP 不高。


2. 心包积液

心音低钝,遥远,周围血管征阳性,可行超声鉴别。


3. 肝硬化腹水

非心源性时无基础心脏病,无腔静脉回流受阻的表现,主要是门脉高压。


五、治疗

1. 消除和治疗病因、诱因

如感染、心梗、心律失常。


2. 一般治疗

休息,必要时限制水钠入量。


3. 用药原则

(1)急性期

利尿、扩管、强心。


(2)NYHA 分级用药

I 级:ACEI。


II 级:ACEI、β 阻、利尿。


III 级:ACEI、β 阻、利尿、地高辛。


IV 级:ACEI、地高辛、利尿、醛固酮受体拮抗剂,稳定后谨慎用 β 阻。


(3)改善远期生存的药物

ACEI,β 阻,醛固酮受体拮抗剂。


4. 治疗药物

(1)利尿剂

氢氯噻嗪:轻度心衰首选,可致低钾、高尿酸血症。


呋塞米:强效利尿剂,合并肾功能衰竭优先考虑用此药,但明显低钾血症时应禁用。


螺内酯:保钾利尿剂,多与排钾利尿剂合用,高钾血症时慎用。


(2)洋地黄类

适应症:特别适用于收缩性心衰伴快速心室率的房颤、房扑。


不宜使用的情况:预激 + 房颤,II 度、III 度房室阻滞,病窦综合征,舒张性心衰,急性心梗 24 小时内(合并房颤、心腔扩大者仍可用)。

毒性反应:胃肠道表现,黄绿视,心脏毒性(室早二联律,房室传导阻滞)。


中毒处理:停药;快速性心律失常:补钾,苯妥英钠、利多卡因;缓慢性心律失常/房室传导阻滞:阿托品;禁用电复律


(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)

抑制心室重构,可改善预后。


禁忌症与慎用情况:妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、肾功能不全、高钾血症(血清 K+  > 5.5 mmol/L)、低血压。


不良反应:低血压、肾功能恶化、高钾血症、咳嗽 & 血管性水肿(ACEI)。


急性左心衰

一、病因

急性左心衰为突然起病或原有的慢性心力衰竭急性加重:


急性起病多见于急性心脏病变引起心排血量几周降低导致组织器官灌注不足和急性肺淤血;


慢性心衰急性加重多为感染、心律失常等诱因导致。


二、临床表现

突发气急、焦虑;


咳嗽、粉红色泡沫痰;


呼吸急促、大汗、发绀;


双肺闻及干湿性啰音、喘鸣音;


P2 亢进,可闻及 S3,可有奔马律。


三、诊断

1. 临床上主要依据既往病史及临床表现,BNP、心脏彩超、胸片等检查;


2. 严重程度通过 Killip 分级进行评估。


四、治疗

1. 急性期治疗

(1)坐位双腿下垂、吸氧


(2)药物治疗

吗啡镇静,有 CO2 潴留者禁用;


氨茶碱有舒张支气管、增强心肌、利尿的作用;


利尿剂减轻心脏前后负荷、减轻心室压力,低血压时慎用;


扩管药,硝普钠同时扩张动静脉降低前后负荷,可致低血压,大剂量可中毒;硝酸酯类主要扩张静脉和肺小动脉;


正性肌力药物,心输出量严重降低时用,洋地黄、多巴胺等,洋地黄易引起心律失常,多巴胺、肾上腺素等易加重外周循环障碍。


(3)非药物治疗


2. 稳定期治疗

同慢性心衰。


题目解析

例 1  心功能分级主要是针对慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者,按诱发心力衰竭症状的活动程度对患者心功能受损程度状况进行分级,题中患者在没有体力劳动的休息状态下也存在心衰症状,故考虑其 NYHA 分级为心功能 Ⅳ 级。


例 2 患者劳累时心悸、气短,腹胀尿少,房颤,心律增快,胸片示心胸比增大,肺淤血,考虑为左心衰,心力衰竭的辅助检查中常规使用的是安全简单的超声心动图,UCG 能准确地提供心腔大小、心室壁厚度、运动能力、心功能等情况。


心电图运动负荷试验适用于评估慢性稳定性心衰患者;心导管为有创检查,适用于急性重症心力衰竭患者紧急抢救时监测血流动力学情况;放射核素检查可计算 EF 值,有助于判断心室腔大小。


例 3 氢氯噻嗪的主要通过抑制远端小管前段对氯化钠的重吸收,从而增加远端小管和集合管的 Na+-K+ 交换,使 K+ 分泌增多从而产生利尿作用,属于排钾利尿药,使用不当可出现低血钾。地高辛在低血钾情况下使用可致患者洋地黄中毒,出现室早二联律等心律失常。


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