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对于正在接受抗栓治疗的患者而言，外科手的围术期管理面临极大挑战，最主要的矛盾是外科出血与心脑血管血栓形成之间的矛盾。 2012年美国胸科医师协会（ACCP）推出的围术期抗栓治疗管理指南、2013年美国神经病学会（AAN）推出的缺血性脑血管病抗栓药物应用指南分别侧重心血管疾病和脑血管疾病患者围术期抗栓治疗管理两方面进行了相关论述。此外，2014年美国心脏病学会联合美国心脏协会（ACC/AHA）公布的非心脏手术围手期心血管评估与治疗指南，以及2014年欧洲心脏病学会联合欧洲麻醉学会（ESC/ESA）公布的非心脏手术心血管疾病评估及防治指南也都涉及了这一内容。本文将对四个指南中有关围术期抗栓治疗管理的推荐进行总结。 1、华法林抗栓治疗的患者的围术期管理 华法林的消除半衰期是36-42h，所以停药后至少需要5天抗凝作用才能基本消除。INR<>出血风险低。 指南推荐： 1.1对于需要停用华法林的患者，推荐术前5天停药（Grade 1C）。 1.2术前停用华法林的患者，在止血完善的情况下，术后12-24h（手术当天晚上或第二天早上）应恢复服药（Grade 2C）。 1.3服用华法林的患者接受牙科治疗，推荐继续服药，或在术前2-3天停药。接受皮肤手术时推荐无需停药，手术局部充分止血。进行白内障手术，推荐继续服药（Grade 2C）。 1.4服用华法林的卒中患者接受肌电图、前列腺手术、腹股沟疝修补术、大隐静脉腔内热消融术应该可以考虑继续服用华法令（Level C）。 1.5服用华法林的卒中患者进行肠镜息肉切除术前应暂停用药（Level C）。 1.6目前尚无证据支持眼科手术患者服用华法林会增加出血的风险（Level B），但眼科操作可继续服用华法林的支持证据尚不充足（Level U）。
2、服用抗血小板药物的患者的围术期管理 抗血小板药物可以不可逆的抑制血小板功能，停药后每天约新生成10%-14%的正常血小板。因此血小板功能完全恢复需要7~10天。 推荐： 2.1服用阿司匹林作为心血管疾病二级预防的患者，进行牙科、皮肤、白内障手术时，建议继续服用阿司匹林（Grade2C）。 2.2发生心血管事件中、高危的患者，进行非心脏手术前，推荐继续服用阿司匹林（Grade2C）。心血管事件低危患者，术前7-10天停用阿司匹林（Grade2C）。 2.3服用阿司匹林的患者进行冠脉搭桥手术前，推荐术前继续服用阿司匹林（Grade2C）。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，建议继续服用阿司匹林，术前5天停止服用氯吡格雷/普拉格雷（Grade2C）。 2.4冠心病患者冠脉球囊扩张术后，择期非心脏手术应推迟14天（I，B）；冠脉植入裸金属支架的患者，择期非心脏手术最少推迟到支架植入术后4周（2014ACC/AHA和2014ESC/ESA指南）~6周（2012ACCP指南）以后进行；植入药物洗脱支架的患者择期非心脏手术最少推迟到支架植入术后12个月以后进行（I，B）； 2.5如果冠脉药物洗脱支架植入术后患者延迟手术的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑在支架植入术后180天进行（Ⅱb，B）； 2.6除非存在严重出血事件，否则裸金属支架植入术后服用 4 周或药物洗脱支架植入术后使用 3 至 12 个月应服用血小板P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）（Ⅱa，C）； 2.7除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益，否则金属裸支架植入术后4-6周以内，以及药物洗脱支架入术后6个月以内必须手术的患者，建议继续服用双抗治疗（I，C）； 2.8冠脉支架植入术后，应由外科医师、麻醉医师、心脏病学家和患者共同权衡出血和支架内血栓形成的相对风险，决定围术期抗血小板治疗方案（I，C）； 2.9冠脉支架植入术后必须停止血小板P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快恢复血小板P2Y12受体拮抗剂治疗（I，C）； 2.10若患者服用血小板P2Y12受体拮抗剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷 5 天后再手术，或停用普拉格雷 7 天后再手术（Ⅱa，C）； 2.11若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林（Ⅱa，B）； 2.12颈动脉疾病患者应在围术期尽可能维持已往的抗血小板治疗（Ⅱa，C）。
3、肝素桥接治疗的管理 3.1静脉使用普通肝素进行抗凝桥接治疗的患者，建议术前4-6h停药（Grade2C）。 3.2使用治疗剂量的低分子肝素进行抗凝桥接治疗的患者，推荐术前24h最后一次使用低分子肝素，而不是术前12h（Grade2C）。 3.3使用治疗剂量低分子肝素进行抗凝桥接治疗的患者，如果进行高出血风险的手术，推荐术后48-72h恢复使用低分子肝素，而不是术后24h恢复（Grade2C）。 3.4血栓形成高危的心脏瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓患者停用华法林后建议使用抗凝桥接治疗（Grade2C）。血栓形成低危的上述患者在停用华法林后建议不使用抗凝桥接治疗（Grade2C）。血栓形成的中危患者应根据患者的个人情况和手术情况权衡利弊，决定是否需要进行抗凝桥接治疗。 3.5对于避免围术期出血比避免围术期血栓形成更重要的患者倾向于不使用肝素桥接治疗。 3.6与不进行桥接治疗相比，肝素桥接治疗的出血风险更高（LevelB），但与继续服用华法林比较，是否增加出血危险尚不明确（LevelU）。 3.7无证据支持常规进行肝素抗凝桥接治疗（LevelU）。
注：本文参考2012年美国胸科医师协会（ACCP）围术期抗栓治疗管理临床实践指南、2013年美国神经病学会（AAN）缺血性脑血管病抗栓药物的应用指南、2014年ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南、2014年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治指南。不同指南中推荐级别和证据水平表示方式不统一，具体内容详见指南原文。 来源： |
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