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⊙作者：王龙华,苏泽琦,朱辰辰,李培彩,郭强,王晓迪,张寅,杜娜,陈亮,丁霞 ⊙编辑：精诚君 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD)是指具有胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，临床主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等症状。根据FD罗马Ⅲ诊断标准，临床分为上腹痛综合征和餐后不适综合征两型。根据FD表现上腹部不适、腹胀、早饱等胃肠运动障碍的主要临床特点与中医学的“痞满”最为相似。 FD起病多缓慢，常呈持续性或反复发作，中医药治疗FD具有独特优势与疗效，丁霞教授治疗FD，多在病证结合辨证论治基础上，以调理脾胃气机为核心，多由从肝论治入手，调理气血，怡心身，收效显著。 情志因素是FD发病与复发的主要病因 随着现代社会环境改变，人们生活工作压力不断增高，精神心理因素引起FD的发病率正逐渐增高，多数研究表明，FD的患者常伴有精神心理的异常，其中焦虑、抑郁是最常见的。 丁霞教授认为情志因素是FD发病与复发的主要病因，正如《景岳全书》:“若怒气暴伤，肝气未平而痞者”。而情志因素与肝脏的疏泄异常密切相关，丁教授临证时强调多由从肝论治，调肝以畅情志，往往提高临床疗效。 强调气机失调是FD发病与复发的病理基础 气机升降出人运动是人体各种生理活动的基础，如《素问·六微旨大论》:“出人废则神机化灭，升降息则气立孤危……生化息矣”。又云：“死生之机，升降而已”。中焦脾胃是气机升降之枢，脾气主升，胃气主降，丁霞教授临证时强调气机失调是FD发病与复发的病机关键，气机升降失调尤其强调胃气的通降，胃气以通为顺，以降为和，胃气不降则滞，反升则逆，临床可见胃脘胀满，胃痛，嗳气，呃逆，恶心等症。 丁教授临证时重视肝与脾胃的脏腑联系，善从肝调理脾胃气机升降，肝胃同治，肝脾同调。脾胃的运化及其气机的升降与肝脏疏泄异常密切相关。如唐容川《血证论·脏腑病机论》:“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。 临证经验 1.调肝理气，和胃通降，升降气机 肝气郁滞、肝胃不和或肝脾不调是FD患者中常见证候特点，临床多有精神抑郁、心烦易怒、两胁胀闷或胀痛不舒、善太息等情志不遂症状，患者病情往往与情绪波动密切相关。丁教授临证时善从肝论治人手，调肝理气，和胃通降，升降气机。正如叶天士云“肝为起病之源，胃为传病之所”。善治胃者，治其肝。丁教授治肝重视调肝，认为肝体阴而用阳，既用补肝柔肝之法固护肝体，又用疏肝理气之法平和其肝用，从而达到体、用互根，并互为升降消长的目的。调肝切忌一味疏理或一味补益，以免犯阴阴阳阳之误。丁教授调肝主要包括疏肝、柔肝与清肝三法，灵活辨证运用。丁教授常以香苏散加减治疗。药用苏梗、香附、清半夏、陈皮共为君药。苏梗，人胃，味辛甘微温，顺气开郁和胃；香附，人肝，性平气香，味辛能散，血中气药，善疏肝解郁，理气止痛调中；炒陈皮，理气健脾和胃；清半夏，善降逆和胃气，宣通阴阳，诸药合用疏肝理气和胃通降；常佐以柴胡、香橼、佛手、玫瑰花等加强疏肝解郁功效，同时佐以枳实、枳壳，柴胡与枳实壳相伍，一升一降，升降气机。然理气药多辛香温燥，肝体阴而用阳，恐助火劫伤肝阴，丁教授临证时往往疏肝与柔肝并用，佐以白芍与甘草，酸甘化阴，泻火敛阴柔肝，缓急止痛。若肝郁化热或肝胃郁热，常疏肝柔肝清肝并用，佐以牡丹皮、炒栀子、连翘、郁金、蒲公英等。临证时若症见嗳气明显者，丁教授常配伍旋覆花、代赭石降气和胃；症见反酸烧心者，常佐以海螵蛸、煅瓦楞等制酸和胃，辨证加减。 2.气血并调，宁心调神 FD病位在胃，与肝脾相关，胃者多气多血之腑，丁教授治疗FD注重气血并调，调气和血，认为气血冲和，诸症则愈。丁教授临证调气同时佐以养血活血之品，药用当归、赤芍、川芎、丹参等，血瘀甚者可用桃仁、红花等。丁教授喜用花药，如玫瑰花、白梅花等，其气清香芬芳，质轻清，调气和血，疏肝散肝解郁，醒脾和胃。临床症见胃脘疼痛者，常佐延胡索、三七粉、白及粉化瘀止血，活血止痛。丁教授认为三七粉与白及粉是中药胃黏膜保护剂，二者相伍，三七善化瘀血，又善止血，痛因血瘀则痛作，血因敷散则痛止；白及性涩质黏腻，善收敛止血，味苦而辛，善逐瘀生新，消肿生肌。 笔者临床观察，很多FD患者常伴焦虑失眠症状。丁教授临证时常佐以宁心调神之品，疗效显著。常用百合、合欢皮、茯神、炒枣仁、首乌藤、珍珠母等宁心安神。 3.消补兼施，善用消导 FD起病多缓慢，常呈持续性或反复发作，病性多虚实夹杂。饮食不节、情志不畅或先天禀赋等因素皆可引起脾气虚弱，脾胃运化功能障碍，气机失调。《黄帝内经》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。脾胃运化功能障碍，水液运化失司，则酿生痰浊湿邪，壅阻中焦气机；久蕴化热，湿热中阻，缠绵难愈；病久郁滞血瘀，变生他证。丁教授临证时常消补兼施，健脾益气，清化湿热，同时善用消导，消积导滞，运脾和中。丁教授非常重视消导法在 FD治疗中的作用，认为食积、痰湿等不与胃中黏膜相互胶着，则胃痛诸症则愈，常佐以木香、砂仁、焦四仙、鸡内金、炒谷芽等消积化滞和中，助纳运，健脾开胃。临床兼脾虚者常用太子参、茯苓、山药、白术等健脾益气，同时佐消积导滞之品助脾纳运；兼湿热者，常佐以清化湿热之法，配伍芳香化湿、健脾利湿、淡渗利湿之品，常用藿香、佩兰、苍术、薏苡仁、炒扁豆、猪苓、茯苓、泽泻等，往往病证结合，随证治之。 验案举隅 患者某，男，31岁。主诉：胃脘满闷不适1年。1年前间断胃脘满闷不适，进食辛辣、饮酒或饱餐后发作，不能自行缓解，自服奥美拉唑、香砂养胃等可缓解，但症状改善不明显，易反复，为求中医治疗，于 2013年6月19日来丁霞教授门诊就诊。患者诉胃脘满闷不适，无胃脘疼痛，无反酸烧心，无嗳气，无腹痛腹胀，食欲不佳，纳量可，眠可，大便日行1次，质软，矢气少，小便色黄。口干欲饮水，咽部异物感，平素工作压力大，性情急躁，精神易紧张，饮酒史9年。舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦。行胃镜检查示慢性浅表性胃炎。丁教授病证结合，综合舌脉症辨证分析，诊断为痞满，辨证为肝胃不和证。治宜疏肝理气，和胃通降。处方:紫苏子15g，紫苏梗15g，制香附 15g，清半夏10g，炒陈皮10g，木香10g，砂仁6g，赤芍 15g，白芍15g，醋柴胡15g，佛手15g，延胡索15g，香橼 15g，焦四仙各15g，梧梗15g，玫瑰花10g，乌药6g，白梅花10g，生甘草6g，7剂，7水煎服，日1剂，1日2次。 二诊：2013年6月26日，患者诉服上方后，胃脘满闷不适、食欲不佳较前稍有好转，无胃脘疼痛，无反酸烧心，无口干口苦，纳食量一般，眠安，大便日1 次，成形，小便调。舌质暗红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦。丁教授将上方加炒枳实15g，炒枳壳15g，苍术 15g，虎杖6g，余方不变继服7剂。 三诊：2013年7月3日，服上方后诸症较前明显好转，胃脘满闷基本缓解，食欲及纳食量增加，眠安，大便日1-2次，成形，小便调，咽部异物感，自汗。舌暗红，边齿痕，苔薄白，左脉弦细，右脉弦。丁教授将上方虎杖去掉，加连翘6g，鱼腥草10g。嘱患者继服1周以巩固疗效，另注意精神调摄，避免精神刺激与情绪波动，不适随诊。 按：本患者诊断为痞满，辨证为肝胃不和。患者平素性情急躁，情志不畅，肝失疏泄，肝气横逆克犯脾胃，脾胃运化失司，脾胃气机升降失衡；平素饮酒，湿热内蕴，阻滞中焦气机，气机升降失调，导致中焦气机壅滞，升降失常，出现胃脘满闷不适，脾胃健运失常，食欲不佳，舌质暗红、口干欲饮为中焦气机壅滞郁而化热之象。方中苏梗辛温行气宽中，和胃通降；香附疏肝解郁，行气和血，理气调中；清半夏和胃降逆消痞，陈皮理气和胃降逆，香苏散共奏疏肝理气和胃通降之功。臣以柴胡、香橼、佛手、玫瑰花、白梅花，加强疏肝解郁之功效，且玫瑰花、白梅花气味芳香质轻清，流气活血，与赤芍、延胡索、乌药相配，气血并调；理气诸药多味辛性温香燥，易助相火妄动，且耗气伤阴，佐以白芍、生甘草，酸甘化阴，白芍酸苦微寒养血敛阴，柔肝缓急，于土中泻木，与生甘草合用利小便，使热从小便出，生甘草和中；佐以木香、砂仁、焦四仙，行气消导，健脾开胃；佐以紫苏子、桔梗宣降肺气，利咽喉，诸药合用气机升降有序，脾健胃运，肝气调达，气血调和。且随病情变化，灵活调整配伍，佐以炒枳壳，枳壳与桔梗相配，行气下膈，朱肱《南阳活人书》：“审知是痞，先用桔梗枳壳汤尤妙，缘桔梗枳壳行气下膈，先用之无不验也”。临证随证加减，使其更合证情，疗效显著。 参考文献：略。 版权声明：本文 |
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