第20160325期发言：新疆维吾尔自治区中医医院普外科 整理：《经方》作者群整理义工团队 时间：2016年3月13日晚 · 从脏腑辨 · 我们从人体肾肝心主升，肺胃主降可以知道人体静脉血从肾，肝，再到心肺，在心肺化生为心阳，心阳从心肺将动脉血输于体表及降于胆、胃、小肠、大肠、肾及下肢，在中焦，还有脾（小肠）营养的上升到肝，同时肝脏产生胆汁也降于肠道，这个过程也就是中医所说的肝脾肾主升，肺胃主降，胆随胃降，肝随脾升。 在《解剖学》上，上下腔静脉是在人体右侧，胸主动脉及腹主动脉在人体左侧，而且这种升降也表现在双手脉象上，所以这也就是“左右者，阴阳之道路也”的一种解释。另外中医也有“左升右降”一说，我对这句话的理解是，左升指的是静脉血大多数是从人体左侧上升的（门脉是从左下向右上回流的），动脉血是从人体右侧右心室经肺到左心室的，再降到脏腑的，是从右降的过程，所以左升右降指的是人体脏腑之气是从左升，从右降的意思。 脏腑这种升降正好体现于左尺肾，左关肝脾，左寸心，五行表现为水生木，木生火，是由阴转阳的过程，人体脏腑降的过程表现于右寸肺，右关胆胃，右尺肾阳，在脉象上也是一个左升右降。 五行表现为右寸肺金经，左寸心阳温化后化生为左、右尺脉的肾水，左寸心火经右肺金水肃降于右关脾胃，脾胃藏心阳于右尺肾，化生肾精及三焦命门火，命门火及肾精藏于肾并输布全身并流入奇经八脉，参与应激反应及组织代谢。 因为奇经八脉与人体乳腺，甲状腺，卵巢，肾上腺等这些激素分泌器官有关，所以这些器官的疾病治疗时也要从肾考虑论治。因为小肠吸收营养属中医脾的功能，其吸收的营养向上经门脉入肝，所以脾阴当在左关，即肝随脾升，但小肠蠕动功能与胃是协调运动的，所以脾阳多以胃阳代替，定位当于右关，同样左关肝把小肠的营养也就是脾阴化生为肝阳，肝阳化生胆汁下降于十二指肠随胃液进入小肠促进小肠吸收，即胆随胃降。所以胆胃同定位于右关。 ·从六经辨· 以上是脏腑定位，如果用六经来定位，则是沉而无力在阴经，浮而有力在阳经。 如左尺沉而无力为少阴，浮而有力为太阳少阴；左关沉而无力为厥阴，浮而有力为少阳；左寸浮而有力为太阳，沉而无力为少阴；右寸浮而有力为阳明，沉而无力为太阴；右关浮而有力为阳明，沉而无力为少阴；右尺沉为少阴，浮而有力为阳明。如果出现沉而有力，则内有邪气，浮而无力则内有不足，不能收敛阳气。 那么六经病与各种脉象之间是什么关系呢？ 太阳 首先我们讲太阳，少阴，太阴。从太阳经来看，因为太阳主表，当人体感受外邪时，人体的阳气则出于表，与表邪相争，从现代医学角度来说也就是人体体表血流量增加，代谢加快，产生内源性的抗菌抗病毒物质以杀死病毒，细菌等有害物质，但是体表血流量的增加来源于哪呢，当然来自于心脏，心血要到达皮毛及人体内脏等器官，必须要在肺的宣发肃降下才能完成。 因此，太阳体表为病时，则要消耗心肺的能量，所以心肺功能就要增加，脉象则表现为左寸、右寸浮而有力。如外感寒邪，因寒性收引，则血管痉挛，则表现为浮紧脉的麻黄汤证；如外感热邪，则消耗心肺的阴液，心肺阴液不足，则代偿性加快，则左右脉浮数，则为银翘散或桑菊饮证。如外感风邪，因风性开泄，汗出，则消耗心肺阴津阳气，则出现桂枝汤证的脉浮缓。所以，左右寸浮主太阳病，浮紧为太阳伤寒，用麻黄汤，浮数为太阳温病，用银翘散或桑菊饮，浮缓为太阳中风，用桂枝汤。 因为人体是一个整体，当心肺功能增强时，必然肝脾肾的化生能力也要增强，以补充心肺的能量，因此，感受外邪后一般只有在极早期出现左右寸脉浮，很快就会出现左三部脉均浮。也就是说左脉浮大多为外感，这也就是中医所说的，左为人迎的意思，迎就是外感的意思。 少阴 但如果人体本身阳气就不足，或外邪长期缠绵不愈，那么心肺能量过多消耗，人体已经适应了这种状态，则会出现左寸脉沉细无力，即少阴病。这时候许多人没有什么不适证状，但如果感冒受凉则会出现重病，这个脉就是附子脉证，这种状态下，用附子时需要掌握其剂量及配伍，因为人体已经适应了这种邪正共存的状态，用附子激发心阳容易出现寒热正邪相争诸如太阳伤寒或太阳温病的症状，有些人可以接受，有些人则需要用附子和其他药配伍，不要让病人出现较大反应。 少阴·太阴 如左寸右寸均无力，则是少阴太阴合病，则为附子、黄芪脉证。用麻附辛，或黄芪建中加解表药，这也就是脏腑理论中的气虚，阳虚外感，这时可以太阴少阴同治，或单治少阴或单治太阴都行，这也就是伤寒理论能治外感，东垣理论也能治疗外感的原因了。 少阴·太阴·厥阴 如果感受外邪，消耗心肺阳气，而且进一步肝脾肾补济不足，功能低下时，则出现左三部脉沉细无力或迟而无力，则是少阴厥阴太阴同病。因为是由太阳表邪引起的三阴同病，所以治疗就是温阳解表，用麻附辛，也就是激发肝脾肾，以及心脏的功能以趋邪，根据正邪多少也可以加理中汤或去麻黄之类。 如果心肺阳气及肝脾肾阳气都不足，进一步发展或病程较长，则必然影响人体动脉血的生成，则肺胃命门能量不足，右三部脉也会无力，则是邪气入里伤及肺胃，则为太阴病。病邪伤肺，肺如不能排邪，则会出现肺部寒痰水饮等疾患，因病邪压廹脏器，影响脏腑气血流动，故脉弦或滑。如邪入消化道，消化道功能低下，必然影响肠道吸收，营养物质及水份不能吸收，则通过肠道排出体外，即太阴病。因消化道对阴津阳气的消耗，故右寸关尺脉细而无力。 因为少阴，太阴都是细无力脉，但少阴主要表现在左寸，及右尺，太阴主要是右寸及右关及左尺。太阴病主方治以附子理中汤或补中益气汤。因此，左寸脉沉细无力为少阴，用附子，左三部脉沉细无力为三阴（少阴，厥阴，太阴）同病，治宜温肝脾肾阳，用麻附辛或附子理中，或当归四逆汤等，右脉无力为太阴病，用附子理中汤或补中益气汤。 为什么补中益气汤也能治疗表病呢，其实就是从扶正，去邪两个方面来说的。《伤寒论》中主要是从去邪的角度用药的，主张的是邪去则正安，李东垣主要是从扶正角度来治疗，主张的是扶正以去邪，正复则邪去，其实《伤寒论》和补土论并不矛盾，尤其一些杂病，需要从脏腑角度慢慢调理，恢复脏腑的功能以治病。 《伤寒论》中许多方子本身就是既能扶正也能去邪的，有邪时则去邪，无邪时则恢复脏腑功能，如桂枝汤既能解表，而且可以调理脾胃，柴胡汤既能解表，也能调和肝脾。所以《伤寒方》外感可以用，内伤也能用，但伤寒方必定有限，所以后世又发展了许多方剂，后世各种理论之不过是仲景方的发展而已。给仲景的理论做了一些补充而已。 阳明 进一步讲阳明、少阳，如外邪侵犯心肺，人体右边静脉血这一路的肝脾肾能量化生有余，或人体正气充足，则心肺与邪气正邪交争剧烈，则邪从热化，邪热经肺的宣发肃降一部分经皮毛呼吸排出体外，一部分经肺肃降至胃肠道及膀胱，经二便排出体外，这也就是我在讲六经定位时说的太阳膀胱，太阳小肠是太阳病邪邪气排出的通路。 但是如上焦心肺不能排出邪热，热不得从表从呼吸，从膀胱从小肠而解，则邪热内郁，热郁于体表，而胃肠道热不盛时，则为太阳温病，也就是温病学所说的卫分证，这时脉象则表现为左、右寸脉浮数，也就是银翘散、桑菊饮、栀子豉证。 如果热随肺胃下行，则表现为阳明经证，也就是温病的气分证。如果热只是弥漫于肺胃肠，这时候脉象则是右寸关尺皆洪大，如邪在肺，则为麻杏石甘汤证，邪在胃肠，则为白虎汤证。如热邪弥漫，必然耗气伤津，则静脉血这一路肾、肝、心，功能也要代偿性增强，所以则出现六脉均大，因为已经耗气伤津了，所以脉象则出现无力之象，所以白虎汤要加人参了或需要滋阴清热了。 温热病的卫分证和气分证一般多以感染性疾病多见。其治疗方法从《伤寒论》中的麻杏石甘汤和白虎汤及白虎加人参汤可以看出，就是清热滋阴，解表散邪，麻杏石甘是使热邪从表而解，白虎汤是辛寒散热，石膏辛散使邪从表散，知母寒以对抗吸收热邪使热从肠道排出，如果热耗阴液则加人参补充阴液。因此《伤寒论》的这个这三个方剂发展出了后世的温病学派，不管温病如何治疗，但都离不开这三个方剂所表现的清热滋阴，解表散邪，给邪以出路的大法。 前面讲的李东垣的理论其实也是来自于《伤寒论》的黄芪建中汤法，《伤寒论》每一方代表一法，如果学透了某一个方剂，就可以形成一个流派，同样，火神派就是把附子理中汤理解透了才形成的流派。但他们都没有脱离《伤寒论》。 前面讲了气分证和卫分证，但如果热邪盛，耗气伤津，伤到大肠，则会出现阳明腑实证。表现为尺脉沉紧有力，这是因为热邪耗气伤津，下焦血容量相对不足，故尺脉沉，阴津不足，大便干结，压迫肠道，故尺脉紧，因有大便不能排出，肠道则要奋起以排便，故有力，如果邪热耗气伤津进一步影想到心肝肾的血液化生，即出现温病所谓之营分病、血分病，则人体水液及血液代谢将受到影响，则出现左三部脉细数而无力，同样因为人体是一个整体，当心肝肾水液及血液消耗时，人体全身各脏腑津液都会相对不足，所以多六脉皆细数。这时候就是中医讲的阴虚证，治疗以温病的清营汤、犀角地黄汤治疗，随着现代医学的发展，目前来说营分证和血分证已经很少见了，因为在卫分证和气分证的时候大多数医生都会给输液治疗，并且给抗生素治疗，这时候的抗生素就相当于清热解毒药，输液就相当于滋阴清热。葡萄糖盐水相当于扶正，所以大多数热病都在气分证及卫分证就治好了，一般发展不到营分证和血分证。所以说温病学说现在用的不多了。其实并不是说温病学说不治病，如果没有输液，抗生素的话，温病学说肯定还是非常有用的。 少阳 进一步讲少阳，如果外邪侵犯心肺，肝脾肾能量生化有余，正邪交争，邪从热化后没有经过皮毛及肠道，膀胱排出体外而自愈，或邪热没有表现为阳明温病等卫气营血传变，那么邪热则经心包、胸腹膜等传于三焦，经韧带到达肝胆。 如肝胆功能正常，则邪热在肝胆内代谢后胆汁流到肠道排出体外则病愈，如热邪不能排出，肝脏代谢增快，胆汁分泌过多，出现返流，则口苦，肝脏代谢加快，消耗胃肠津液，则咽干，肝脏与邪相争，消耗阴液或阴液产生不足，不能濡养头目，则头晕目眩。 如肝脏有炎证，感染等，则寒热往来，如肝脏代谢影响到胃肠道消化吸收，则出现默默不欲饮食，心烦喜呕，因为肝脏有包膜，当肝胆有邪气存在时，必定影响内脏植物神经，引起内脏神经痉挛，所以，肝胆脉主弦，如果表现为肝胆代谢亢进，也就是肝胆阳气较旺盛时，就叫做少阳病，所以脉弦有力，表现多在左关脉。 如其它脉象也出现弦，则多考虑肝与其他脏腑同时有病，如双关弦有力，则是肝气犯胃，为少阳气滞，可用柴胡疏肝散，弦数则是肝胃有热，为少阳阳明热，用小柴胡加石膏或大柴胡汤。 如果左关弦右关细，则是肝郁脾虚，少阳太阴，柴胡桂枝干姜汤或逍遥散； 当正不胜邪时，肝脏代谢功能低下时，不能化生阳气，心阳不足，阳气不能输布于四肢，则出现四肢逆冷，左寸关脉则弦细无力，则为厥阴病，治以当归四逆汤； 如因肝虚，不能化生心血阴津，则阴不敛阳，表现为上焦心肺热胜，肝左下的脾胃则不能吸收营养，则下寒，下焦寒湿过多，肾脏负担加重，则脉象表现为关、尺脉细弦无力，而双寸脉数的乌梅丸脉证。 以上是六经为病之脉象，当人体脏腑功能失调之后，必然有病理产物产生，尢其是三阴病。当人体阳气不足时，脏腑代谢低下，人体产生的废物不能排出，则会出现水、湿、痰、饮、瘀血等病理产物。这些病理产物，如长期存在，又是致病因素，这些病理产物中，因痰湿易停滞于人体内，所以易阻塞血流，所以，痰湿的脉象表现为滑脉，因水饮多易流动，且趋于下部，如影响到脏腑功能，则脉沉弦细，多在尺脉。瘀血因是在脉管内存在，就如淤泥阻塞河道，水流滞塞，所以脉象多无流力和缓之象，表现为滞塞不前，如血脉瘀阻，心脏功能衰败，则出现结脉，代脉。 如六经为病兼有内邪，则为六经脉与病邪脉之复合脉，如太阳表寒兼湿，脉则为浮紧滑，治疗在用六经大法治疗的同时可以兼治内邪，余皆同此。 另外，内伤病中，弦脉也主痰饮，则是指人体动脉硬化，动脉内膜有血脂附壁等引起的动脉弹性不足的表现。细微短脉则是正气不足，脏腑功能低下的表现。另外，数、动，疾，促等脉象，在表现为有力时，则是脏腑功能代谢亢进时的表现，如表现为无力，则是脏腑功能的代偿期或失代偿期。余脉可以类推。 另外，在临床上，对于寸关尺各脉象所表现出的内外上下也需要细心体会，脉象偏外病多主表，多在背部，脉象偏内多主胸腹病变，多主里证，脉象偏上多主热向上，脉象偏下多主寒偏下。在临床中主要是仔细体会，找某一个脉象的不同之处加以分析，也就是脉象的独处藏歼，我一般多用单指候脉，寸关尺逐个体会，找脉象的独异之处，并结合微观脉象以断病。微观脉也是在以上脏腑脉的基础上加以人体全息理论而形成的，临床上多加体会，一般就可以知道疾病所在，并加以治疗。 ·从五行辨· 还有就是内脏疾病根据脉象的独异，也可以按照五行辨证用药，如右寸脉弱，则为金虚，治疗则以补土补金，或泻火补肺，可以采用补中益气汤或沙参麦冬汤等；如右关脉实而有力，则为土实，土实则侮木，治疗则以扶木泻土为法，可用桂枝加大黄汤等。其他脏器亦可如此分析，五行辨证多用于脏腑疾病等症状不明显的疾病，需要长期治疗的疾病。而急性病则多用六经辨证。或在临床上两者结合应用。 以上就讲这些内容了，理论上如此，但临床上有时候还是会心中了了、指下难明，但根据这个理论多体会，对于疾病的把握还是有很大作用的，这些也是我多年看书的一点心得吧。希望大家能够批评指正。 《经方》杂志期待您的持续关 注及原创投稿~ jingfangzazhi@163.com |
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