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从王孟英医术看天人合一辩证观的现实意义 江阴中西医结合医院 陈刚华 近日读《归砚录》、《温热经伟》、《王孟英医案》诸书，叹其理论、辩证、施治实精美。深感学医难，莫如难于于辩证，从作者自身的学习体会来看，如确能融合课本所论，倒也无差。然病之生如课本者诚少，自谓不如溯本求源，内则合之五脏，外则参知天运，更能驮繁。冥冥中天道有运，运里变中有常。此常实非一朝夕所能改，得其初，谨识之，随之，知常达变，则揆度在我，岂非美矣！ 我们先来分析一下发病的内外环境：外环境中，一方面是环境污染严重，植被大面积减少，缺水、生态平衡紊乱；一方面是石油、煤等能源的大量甚至过渡消耗。向来有验于天者必有验于人，天人相应是一定的规律。我们不妨来做件比较有意思的事，用人的病理分析一下环境，把地球比作一个人，人类这群精灵，犹如人的神志；环境污染犹是阳明雍实；植被面积减少，犹如肺失宣肃；缺水，犹如津液不足；空气污染犹如邪在气份；地下能源的大量消耗犹是肾精亏耗；地上能源的大量消耗犹如折伤胃气。把这些加起来，活生生就是现代大部分人的健康写照，是个人的话，那勿庸致疑这个人是生温病的料子。那大自然的病机是什么呢？我们举例分析一下气候：譬如暖冬，它的病机是，脾胃不足，精血亏耗后的虚阳上亢，本质应该是寒的，所以虽说是暖冬，但总有那么暴冷的几天。笔者观察江苏江阴地区这几年春天常是草木方萌后突发寒潮，老人们都说“世道变了，天气也变了”，这好比是精血亏虚无以生发阳气，是至而不至。这是一方面。另一方面大胜则有大复，君不见每年入夏烈日当头，酷暑炎炎，冬天那有不寒的道理！因为这就是天道、天运使然。虽然现在的六气都趋向于“极”的状态，但它还是在运化的，还是遵守能量守恒定律的。与火气、寒气两要素同时在变化趋极的另两气是湿气、燥气，一地方是久旱无雨，另一地方则暴雨频频，其病机是肺脾肾同病，三焦气化失司，水液代谢失常。等等这些气候是都可以用病机来分析的，因为中医理论大部分就是这么来的。我这里不过是举例反推一下，证明天人合一的辨证法该如何看而已。 大自然都在生病，人在气交，岂能不病.老祖宗给我们留下了经典的话“正气存内，邪不可干”，虽然寒、火（暑）燥、湿，气运失常，人虽感之，但如能爱护其真，精神内守，也不致既病，或病后正气一塌糊涂，以致不可救药，最典型的例子莫如‘非典’，和一些流感病例。 六气在发病中的意义不光是把导致疾病的六气称之为六淫，笔者认为最重要的是六气的运转长久以来对人体的潜在影响，它是怎样在平日里无声无息的改变着所有人的内环境?把人体的脏器既固定在某个‘常”得状态又不断用“变”加以影响.我们先来分析两句经文，一：“大气一转，其气乃散”，这里“大气”即六气，“转”即运化转化，其“气”的气是人的真气，“散”指由于大气影响了人的精神?真气的状态，人体发生了由此状态到彼状态的变化，状态的两端包括邪气解散，疾病因时而愈，也包括真气涣散导致的死亡。这是讲天人合一，天人感应。相对应而言，第二段经文“药不瞑眩，瘚疾弗廖”，是讲人为的改变人的气机状态，“瞑眩”，是言其气乃散的自我感觉，就像那种坐升降电梯的感觉，这是因为药正好对症，能散其滞，把神气从病处解脱出来的原故。也就是说用药也可起到一个类似大气的作用。如上理解了这些内容就比较好理解我下面说的，乃至通篇的内容。在讨论现在的天运把人的五脏固定的何种功能状态之前，先看看人自己把自己搞成了一个什么样的状态，这是一个问题的两个方面，是一样的，一致的。“得神者昌，失神者亡”，看看现代人普遍的精神处在一种什么样的状态下，气机又处在什么样的状态？ 现代人普遍“不称心”、压力交织着欲望，得不到满足后的郁闷，消极后的涣散，导致心肝火旺，肺失肃降，以致神气轻浮，气机郁滞,升多降少；生活没有节制，过度的工作，玩乐,导致肾精暗耗;不重视饮食调养，恣嗜肥甘，导致太阴不足,阳明壅实;缺少运动，经络乃滞.就气血状态来讲，形成了一个血热内壅，营血暗耗，气机轻浮的局面。水液代谢方面讲则多处在一个湿盛或津亏的状态。再分五脏讲就是心神不定，心火旺，肝气盛，肝血虚，肾精亏，中焦虚。你看这基本跟整个外环境是一致的，同步的吧？在一定程度上人类主宰着地球，神志主宰着人，从纯朴本性到欲望流现后的延续，就这样一直存在着、相互作用着。 所以天人合一现在四时发病对人体的常见影响可见：寒邪入侵时出现了阳气不足，心肝火旺，精血化源不足的治疗矛盾。典型的脉象是三部表紧玄，左寸关独大内芤，尺沉弱或空芤搏指。火暑内侵引动内湿出现湿热蕴结气血份，脉暴满，咽痛，口干，高热不退，面无热赤像，火燥其津则烦渴，口鼻如火喷，舌如刀割。因为肾精不足，脾虚，心肝火旺，容易出现津竭阳脱的变证。燥邪入侵多并火引动内湿变成湿热症，可见肺气不收，肺阴亏耗，营血内热，早期病人咽痛干裂不适，渴甚，饮水不解渴，两寸上溢。湿邪入侵，首如裹，纳呆，寒湿偏予伤中焦皮毛肉筋；湿热，偏于伤水血份。 前言外感大略，内伤则由现代人心浮气燥，精血暗耗，或情怀压抑，气机塞滞，已然失其纯朴本性，更不用说能达到恬淡虑无，精神内守，真气从之的境界，致使不仅不能从四时升降，浮沉，发藏中得到补养，反而因逆天时而遭害。春夏阳气升发太过，阴失内守；秋冬肃降潜蛰不及，陡伤阳气；或太少直中成虚寒证；或胃府、经络雍实，阳气内盛或阳气藏而不发，蕴而为湿热证，此皆天人失和之过。事实上外感内伤因合着看，总以里为主，里不失和才易治表。明理则能揆度，用药如用兵，不失权衡权机宜！说到这里天人合一的辨证观以粗略的讲了一遍。“神”的问题暂不深究，本文多就阳气精血言。 如何治疗呢？王孟英的治法是非常值得借鉴学习的，且看孟英书中二段笔者认为比较经典的阐述。 一、“夫人气以成形耳。法天行健，本无一息之停。而性主疏泄者肝也，职司辅布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也。肝气不舒，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其谷纳；脾气不达，则滞其枢机。一气偶愆，既能成病。推诸外感，理义相同。如酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，不尽关乎老少强弱也。以身中之气有愆有不愆也，愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。调其愆而使之不愆，治外感内伤诸病无余蕴矣。”二、“伤寒为阴邪，未曾传腑化热，最虑邪气下陷，治必升提温散，而有早下之戒。温热为阳邪，火必克金，故先犯肺。火性炎上，难得下行。若肺气肃降有权，移其邪由腑出，正是去病之路，升提胡可盲投！” 由此可知，对入手治一个病来说首要的是，“必先岁气，无伐天和”，把内部的气机先运转起来，五脏间得到平衡，脏器才能强健，只有这样邪在表卫气才能抗之，在里真气才能消之。这包括五个方面的问题要处理。1、胃腑经络积滞宜先去，使土德能厚载，肺气肃降有道，肝气不致被反侮。2、调肺肝之气，勿使两者的气太过不及，当今之世是宜行降令者多。3、易耗物质的及时补充，如温病的阴液，伤寒的阳气。4、使用祛邪的药物。5、是非常非常重要的，也是易被医患双方忽视的，但它却会对疾病的发生转归产生深远影响的——精神的调养。这包括病人的，也包括医生的。如孟英对病人的胆热心坚、苦口婆心、不记世嫌，在温病的治疗中调治心肝气机，谨防肝阳内炽，心火内焚。当然，孟英学识过人，对这个问题的“度”把握的非常好，如36页吴宪章案，病者看似较轻，孟诊得左寸数疾，余皆软大，谷食略减，便溏溲少，苔色腻黄，舌尖独黑，孟英不肯予方，人咸诧之，孟的解释是“证原不重，吾以脉象舌色察之，是平昔曲运心机，离火内亢，坎水不制，势必自焚，况兼湿温之感乎？”结局是“果数日而殒”。从笔者的观察来看，这种脉象易患脑溢血，之前病人常从不经意中流入出瞬间神志的呆滞恍惚。素体强者，重镇清心调气凉血有时能把这种左寸独大数疾的脉象纠正过来。可见察神的存亡，谨调之，对医者来说是至关重要的。接下来我们简单分析一下王氏的用药，看看如何借鉴。 孟英的用药诚如陆士谔序中所言：“夫孟英之学，得力于枢机气化，故其为方，于升降出入，手眼颇有独到。而治伏气诸病，从里外逗，尤为特长。大抵用轻清流动之品，疏动其气机，微助其升降，而邪以解矣，”颇为中肯。 孟英用药治外感热病，是轻剂重投，所谓轻剂，是遵上焦如羽，非轻不举，药以微辛微苦到微辛极苦或参以甘寒咸寒不等，重投是大剂频进，症状缓解为止。内伤病也包括外感时，调理气机方面，实证兼顾心肺胃肝四脏，宣表只用豆丝、桑叶、薄荷、葱白，从中焦走用佩兰，从里走由轻到重依此选用枇杷叶、杏仁配以川贝、蛤壳，紫菀、白前，梨皮、沙参等。用方则从旋覆代赭到小陷胸到诸承气不等；虚证则重摄肾，多以苁蓉、石英、三甲等入剂。值得注意的是王氏在热病方主极苦寒时常用苁蓉、紫石英两味，重镇纳气，补精血又能通便，是补元气生发之地，不止补肾。单味较有代表性的药物肺部用枇杷叶、胃用竹茹，胸膈间用菖薄枳实、肝用川楝子、心用黄连、通经络用丝瓜络、大剂牡蛎救阴。善用竹，体其轻清坚阴辛寒之气，一方常有竹叶竹茹竹沥竹黄同用者。救津液善用大剂梨汁、蔗浆、西瓜汁，温病每方多有海蟄，凫茈，又是一大特色。 明其理则可师其法，孟英的这些办法对今天我们临床来讲是有实战意义的，于我的这篇文章来讲也是可全部采纳的。天人合一、辨证论治同为医学的两大特色，初学者往往易把这两者割裂，天人合一名存实亡，既失了医学的本旨又失了辨证之一捷径。辩证辩的是什么？归根到底是——天、人；论治的是什么呢？两者的合一！两者合着看,诊病时法天、法地、活泼泼地、思路自然不断！ ２００５，０４，０５ |
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