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截至目前，球囊已在心血管疾病介入治疗中广泛使用。其在冠脉介入治疗中的作用主要有预扩张和后扩张两方面。那么，应怎样评价球囊的性能，其中预扩张与后扩张中又有什么作用？近日，在第十四届中国介入心脏病学大会（CIT 2016）上， 吉林大学第二医院刘斌教授从以下三方面进行解答。 一、球囊性能指标 依结构来分，球囊主要包括以下四种：整支交换球囊、快速交换球囊、固定导丝球囊和注射球囊。目前，临床上主要运用快速交换球囊。球囊大小、通过性及顺应性可反映球囊的基本性能。 球囊的长短，直径及通过外径反应了球囊的大小。球囊直径由1.0 mm至5.0 mm，长度由6 mm 至 20 mm，可满足不同管腔直径和病变长度的需求。其中直径为1.0 mm的超细球囊用于特殊病变的通过。 通过外径则是指球囊在未扩张状态下测量标志部位的外径，是反映球囊通过性能的常用指标，与球囊的材质、加工工艺、折叠方式等技术相关。对于一般冠脉病变来说，多数球囊的通过外径可满足通过需求，但特殊病变（严重狭窄、钙化等）对球囊通过外径的要求较高。 球囊的通过性主要由灵活性、跟踪性及推送性反映。其中，灵活性指球囊导管顺应弯曲血管的能力，与球囊材料、外径和连接段设计有关。跟踪性则是指球囊在指引导丝指引下到达靶病变的能力，是决定球囊导管整体性能的关键指标，主要由球囊的推送杆内腔和头端的设计决定，与球囊材料、涂层及连接段设计也具有一定的关联。推送球囊时能够传递到尖端的力量则被称为推送性，其与推送杆材料、结构及连接段结构相关。 从表面看来，每个球囊相差无几，但实际上不同球囊间具有较大差别。如，球囊头端最细位置的形状、头端最尖端的位置及其余导丝结合处有多长等都会影响球囊的通过性。因此，初学者应仔细阅读说明书，并与厂家多多沟通气囊的形成、特点、适应证等信息，以期更好、更快的用好球囊。 球囊顺应性是指充气时每增加1个大气压球囊直径变化的情况。顺应性主要由球囊的材料决定，是球囊最重要的特性。目前，根据直径变化情况将球囊分为：顺应性球囊（不再使用）、半顺应性球囊（预扩张球囊）和非顺应性球囊（后扩张球囊）。半顺应性球囊柔软、外径小；球囊回抱能力好，通过性强；但耐高压能力弱（狗骨头现象），耐穿刺能力弱，精确扩张能力弱，爆破压相对较低。非顺应性球囊耐高压能力强、耐穿刺能力强、扩张精确、爆破压高；但材料硬，通过外径大，回抱能力差，通过能力差。 此外，命名压是指球囊获得预定直径所需要的充盈压；爆破压是指在体外测试时99.9%的球囊不会破裂的最大充盈压。这两个指标决定球囊的有效性和安全工作范围，在选择气囊时一定要看这两个指标。 二、球囊预扩张 支架置入前进行充分预扩张十分重要，其主要在以下四个方面发挥作用：①部分解除狭窄病变，增加支架通过病变的成功率，降低病变对支架涂层的损伤；②压缩病变斑块，增加支架贴壁程度，保证药物局部均匀分布；③评价病变性质，估计病变处理难度，指导后续策略制定；④测量病变长度和血管直径，辅助指导支架选择。 预扩张主要应用于钙化、迂曲、弥漫、严重狭窄等复杂病变、慢性完全闭塞病变（CTO）及特殊治疗。 对于普通病变，应选择半顺应性球囊，且与参照管腔的比例在0.8~1:1之间；所选球囊的长度要尽可能覆盖病变。在放置球囊时，要放准位置，球囊中心应尽量处于狭窄最严重处，以避免扩张时球囊向两侧滑动。另外，扩张压力不宜上升过快，不可专注于斑块负荷最重位置的扩张效果，也需关注球囊边缘的扩张情况（狗骨头现象），避免造成边缘夹层。还可通过反复扩张降低弹性回缩和急性闭塞风险。 对于复杂病变，应序贯扩张，并选择推送能力强、外径小、长度短的球囊；存在钙化等高阻力的复杂病变时，可选择非顺应性球囊，特殊球囊导管；在推送球囊时，前行力度应适中，回撤时应轻柔，并应注意观察导丝头端的位置。此外，还要利用球囊导管体会预扩张后的管腔情况，评估支架通过难度，确定需要进行预扩张的必要性。 切割球囊在扩张充盈球囊时，有刀片伸出，在血管中膜形成纵行切口，定向切开病变斑块，扩张较为均匀，可降低严重内膜撕裂、夹层或急性闭塞发生几率。其主要适用于支架内再狭窄、小血管病变、开口病变、轻-中度钙化、分叉病变等情况，但禁忌用于严重成角病变（>45度）、严重钙化、血栓及严重迂曲病变中。 三、球囊后扩张 使用球囊导管进行后扩张，可保证支架的充分膨胀和贴壁，减少支架内血栓形成，降低支架术后再狭窄的发生率和再次血运重建率。在近远端参考管腔直径不匹配时，还可对近端管腔内的支架进行塑形。在支架无法匹配参考管腔直径时，可利用后扩张球囊得到所需膨胀程度，主要应用于复杂病变（钙化、迂曲、弥漫、严重狭窄）、开口病变及支架内病变。 在选择后扩张球囊时，应比支架短，以保证扩张时球囊完全在支架内；球囊与血管的比例应为1.1~1.2：1，直径要比支架输送系统的球囊大0.25 mm。在进行后扩张时，要逐渐升高压力扩张支架，后扩张压力使支架达到理想的膨胀效果即可，而并非越高越好。 所有选择双支架术式的分叉病变在置入支架后都需要进行对吻球囊扩张，利用两个球囊同时扩张以达到对双支架交汇处整形的目的。对吻球囊扩张时应注意以下方面：①选择顺应性相同的球囊，半顺应性球囊最佳；②应根据各血管直径分别选择球囊直径，同时注意各血管直径相加会大于近端血管直径；③要先后送入球囊，有阻力时要仔细分析原因，切忌粗暴推送，破坏支架结构；④先分别扩张两支血管，再进行对吻扩张；⑤两个球囊在血管崎上方的重叠部分宜短，不可超出支架边缘；⑥如无特殊要求，两个球囊应同时扩张，且必须同时释放，以保证对吻效果；⑦扩张时压力充盈不宜过快，并注意观察重叠部分。 最后，刘斌教授指出，球囊是冠脉介入治疗的基本器械，应熟悉其特点，掌握不同球囊的适应证和操作要点，并运用球囊的预扩张和后扩张改善手术的即刻成功率及远期预后。 |
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