冠脉治疗中的球囊使用（下）

 导读 

冠脉介入中最为常见的器械之一就是球囊，熟练的使用不同类型的球囊是冠脉介入医师必备的技能，也是迈向高手的必经之路。此次分享主要解析慢性闭塞病变、支架内再狭窄、开口病变、冠脉穿孔的球囊使用，以及球囊对吻扩张技巧。【此文承接上文，冠脉介入治疗中球囊的使用（上）】         

慢性闭塞病变

慢性闭塞性病变（CTO）是冠心病介入治疗的难点，微导管使用较多，但OTW球囊在CTO介入治疗过程中也有其独到作用。如初始选择1.5 mm的OTW球囊既可以提供支撑，也可以完成第一次预扩张。

对于闭塞近段存在边支的病变，还可以选用较小的球囊锚定，锚定可加强支持，暂时封闭边支开口，有助于导丝通过闭塞段。

当球囊通过闭塞病变后，一般首先采用低压力由远及近缓慢打起球囊，依次扩张病变，然后更换较大直径的球囊再次由远及近缓慢扩张病变。随后向冠脉内注入硝酸甘油200μg让血管闭塞段充分扩张，最后放置适宜尺寸的支架。

支架植入后一般需要通过性能好的非顺应性球囊后扩张，以确保支架贴壁。

遇到微导管及球囊无法通过的情况，需考虑以下几点：

1. 整体支撑力够不够？（血管径路、指引导管外径及支撑力）；

2. 闭塞近端是否存在边支？（有边支可以采用球囊锚定技术）；

3. 球囊选择？一些学者认为一定要优先选择单标记、直径小且较长的球囊，较长的单标记小球囊的好处：通常标记点处是球囊外径最大的位置，长球囊标记点距离球囊头端相对较远，有利于球囊通过；一些学者认为应选择通过性好的小而短的球囊？

如果球囊向闭塞段推进有困难，可以选择“小鸡啄米”方法边向前推进、边扩张的方式，甚至多个球囊“爆破”；如果球囊通过仍有困难，可采用双导丝加强支撑或使用子母管（如Guidezilla）。另外，别忘记IVUS、旋磨技术、切割球囊等。

支架内再狭窄

再狭窄病变的介入治疗有多种方式，包括单纯PTCA，PTCA＋支架以及药物球囊。

如果再狭窄病变重，可先选择较小直径、通过性好的顺应性球囊预扩，然后用适宜尺寸的非顺应性球囊作高压扩张，扩张时球囊缓慢打起，最好持续30-60秒，球囊扩张后如果残余狭窄不明显，无夹层和支架断裂等情况，可不放置支架，仅做单纯PTCA；

如果支架内再狭窄的血管直径较大（≥3 mm），高压球囊扩张后仍有明显残余狭窄，或存在夹层和支架断裂等情况，应当植入与原再狭窄支架不同涂层的新支架，支架释放后应再次选用高压球囊在支架内充分后扩张，以确保支架充分贴壁。支架内再狭窄也为许多特殊功能球囊的适应症。如双导丝球囊、切割球囊以及药物球囊等。

药物球囊的优势：

1. 避免了两层甚至三层支架的重叠置入，可减少冠脉管腔丢失和对冠脉解剖的影响；

2. 短时间内能将药物均匀的涂布于血管壁，可降低支架金属杆的不均匀分布而引起的内皮化延迟；

3. 球囊没有多聚合物，较药物支架样而言，不易诱发晚期血栓形成；

4. 有可能减少口服双联抗血小板药物的应用时间，减少其带来的并发症，并降低费用；

5. 对于DES不能很好处理的病变，如小血管、解剖弯曲的血管、高度钙化的血管、分叉病变，DEB可能提供了一种似乎可行的方法（目前指南没有推荐）。

开口病变

开口病变根据解剖位置特点分为3类：1. 主动脉开口；2. 近段非主动脉开口；3. 远段非主动脉开口。其中主动脉开口病变最为重要。

预扩张原则：球囊大小需达到参考血管直径的2/3。扩张时需缓慢加压确保球囊扩张时位置固定，预扩张时尽量避免球囊扩张产生不规则的撕裂，特别是非定向撕裂，以免影响远段的血流。

主动脉开口病变（左主干开口）与非主动脉开口病变的特征不同，组织结构不同，除外特别狭窄切割球囊不能通过者应使用小球囊预扩张，否则首选切割球囊进行预扩张。

非主动脉开口病变：当遇到球囊扩张后反复出现弹性回缩时可考虑选择切割球囊，以避免不规则的撕裂，防止支架植入后的弹性回缩。

冠脉穿孔

一般情况下Ⅰ型穿孔不需要进行特别处理；Ⅱ型、Ⅲ型需要术中球囊处理后决定是否进行下一步处理；球囊封堵时，扩张压力仅需使用能够封闭血管的最小压力即可。冠脉穿孔处理流程如下图所示。

非血管远端穿孔时可应用球囊持续封堵方法进行处理或过渡。

穿孔位于血管近段时，长时间阻断血流可能造成严重后果，可考虑采用双指引导管法，保留原指引导管导丝及球囊，沿第二根指引导管送入导丝及快速交换球囊，确保球囊尖端到达血管远段，撤出第二根导丝，在封堵球囊仍持续封堵的情况下，使血液可通过第二根球囊中心腔到达血管远段，进行血液灌注。

远段穿孔最简单的处理方法就是微导管送到分支里负压，持续15～20分钟或者栓塞法。球囊扩张过程中血管穿孔，通常用球囊阻塞的方式，成功封堵的可能性较大。如果支架植入后冠脉穿孔，只用球囊封堵的方式能完全堵住的几率较小。

球囊对吻扩张技巧

球囊对吻操作中，首先需要保证两个球囊能够同时通过指引导管，一般建议首先送入外径较大的球囊，然后送入外径较小的球囊。定位时保证两球囊近段平行对齐。扩张顺序可考虑序贯（顺序）扩张，或同时扩张的方法。序贯（顺序）扩张中，每次扩张的作用不同，高压扩张意义在于保证分支血管支架及主支远段支架充分扩张及贴壁，中等压力对吻扩张（同时扩张）意义在于分叉脊部的整形及近段支架的充分扩张。

通常选择非顺应性球囊进行对吻操作。对吻使用的球囊不宜过短，否则对吻时可能出现球囊滑动现象。定位时球囊近远段尤其是近段不能位于支架外，否则容易造成支架近远段血管的撕裂。

文章观点来源于陆军军医大学第三附属医院（重庆大坪医院）杨成明教授

责任编辑：Carrie