RAS新知与临床：血管紧张素II(AngII)与钠盐

RAS新知与临床：AngII与钠盐

导语：上一节讲到了血管紧张素II(AngII)的升压作用是通过对肾脏钠重吸收过多引起的。这一节，林教授详细介绍了钠盐与血压，以及AngII如何促进Na 重吸收而导致血压升高。

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钠盐是决定血容量的重要因素

钠盐(NaCl) 是体液中最重要离子，参与了许多新陈代谢功能。绝大多数钠盐是以NaCl形式在细胞外液内，为决定血容量的重要因素。人体每天摄入的钠盐随饮食习惯不同而异（大约5-12克左右）。 同等的钠盐绝大多数由肾脏排出（少量由汗液等）。一般情况下，尽管每天摄入钠盐可以不同，但是机体通过多种机制调节总能在3-5天内通过肾脏把摄入的钠盐等量排出，所以并不会发生血压的波动。

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肾小管通过重吸收钠在钠盐代谢中发挥重要作用

虽然肾小球滤过多少可以影响NaCl的排出多少，但是实际上最后决定排钠的是肾小管。 肾小管通过多种机制把滤过的钠盐在各段重吸收。其中近端小管重吸收约60%；亨利氏攀特别是上升支15-25%；远端小管约5%；集合管4-5%。集合小管重吸收虽然不如前段小管为多，但是该部位有多种激素参与调节，所以往往在最后起到决定的影响。

Na 从肾小管重吸收到血液需要先从管腔内（lumen）通过小管细胞的管腔侧膜进入小管细胞内，其后再在肾小管上皮细胞细胞内经基底侧（靠间质侧）细胞膜进入间质，再由间质吸收到临近小血管入循环。细胞内外的钠浓度有极大差别(细胞外140MEq/L，细胞内10MEq/L），由此造成的巨大浓度梯度差理论上可以让Na 从细胞外进入细胞内，然而肾小管上皮细胞结构并不容易透过Na ，需要多种条件才能完成此过程。这些条件除包括浓度梯度差（如前述）外，电位差、特殊的转运子、特殊离子通道等。另外，为了能使细胞内Na 浓度保持持续10mEq/L状态，需要及时把细胞内Na 从基底侧泵出，这种功能的由细胞内Na -K - ATP酶提供。

转运子：一种特别的膜面蛋白，可以把一种离子(如Na )或其他离子/蛋白转运到细胞内。又分为协同转运子cotransporter，逆向转运子countertransporter，交换子exchanger等等。

离子通道：分布在细胞膜表面的一种特别蛋白装置。当构型改变时，可以让Na 和/或其他离子一起选择性的通过（例如上皮钠通道）。

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血管紧张素通过多种机制促进Na 重吸收

血管紧张素通过多种机制促进Na 重吸收。所以，任何有RAS过度兴奋情况时，肾脏对Na 重吸收作用很快开始。血管紧张素促进Na 重吸收的机制包括：

1. 通过对出球小动脉的收缩使滤过压提高，滤过增多，出球小动脉内血液胶体渗透压提高，有利于间质内水钠进入血管内；

2. 通过对肾脏直小血管收缩，减少肾脏间质血流，减少Na 排出；

3. 通过对近端曲管的NHE（钠氢交换子，负责HCO3-重吸收）重吸收Na ；

4. 通过促进基底侧的Na-K-ATP酶运转保持了细胞内Na 浓度持续维持低值；

5. 通过对PKC的影响促进上皮钠通道吸收Na ；

6. 通过对H-ATPase的作用加强醛固酮对Na 重吸收等等。

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RAS抑制剂适用于高盐饮食的高血压患者

NaCl 过多确实与高血压发生有十分重要联系。例如有实验显示，在动物实验中即使肾脏实质组织减少70% 并不会出现高血压。然而，一旦增加NaCl 摄入，血压很快升高(Circ Res 12;508-512)

同样，如果使用ACEI来抑制RAS系统，则即使摄入NaCl过多，高血压并不出现。(AmJ Physiology 239:271-320)。由此来看，对于多数有高盐饮食习惯的我国高血压患者，使用RAS阻断剂能够更好地发挥其降压作用。

中国高血压患者多数是高盐饮食。高盐摄入可增加RAS活性(具体机制请留意后续文章)，升高AngII水平，加重高血压靶器官损害。因此，对于高血压饮食的中国高血压患者，在限盐的同时使用RAS阻断剂以抑制RAS活性，对于降低血压和保护靶器官具有重要意义。