浅析医圣张仲景运用附子的规律

  　　【摘要】 目的：总结张仲景运用附子的规律，探讨附子在仲景方剂中所发挥的功效，为临床更准确地运用附子提供参考。方法：通过分析《伤寒论》和《金匾要略》中张仲景对附子的配伍、剂量、煎服及炮制方法，总结张仲景运用附子的规律。结果：附子主要发挥回阳救逆、温阳通脉、助阳解表、温阳利水、温中健脾、温中止血、散寒止痛的作用。结论：附子具有多方面的功效，可广泛应用于临床。

　　附子为毛茛科植物乌头的子根，始载于《神农本草经》，列为下品。本品味辛甘，性大热、有大毒，入心、脾、肾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效。该药大辛大热，药性峻猛，毒性强烈，为众多医家所喜爱，但同时又畏惧使用。近代名医恽铁樵先生曾说：“附子最有用，亦最难用”，也就充分体现了附子的临床疗效与其本身存在的毒性问题。纵观历代医家，善于运用附子者应首推汉代的张仲景，在其所著的《伤寒杂病论》中关于附子运用的条文有51条，包括附子的方剂共有32首方，其中《伤寒论》中用附子的方剂有21首，《金匾要略》中用附子的方剂有11首，可谓遍及《伤寒杂病论》一书中。张仲景为附子的合理运用积累了丰富的经验，下面笔者从配伍、剂量、煎服方法及炮制等方面总结仲景应用附子的规律，为临床运用附子提供文献参考。

　　1 附子的配伍

     附子素太热纯阳，补下焦阳虚，逐沉寒痼冷，回阳救逆著称，是一味温里回阳之要药。在张仲景的32首方剂中，共涉及到40余种药物的配伍，其中解表药7种、清热药9种、泻下药2种、温里药4种、利水渗湿药3种、收涩药3种、化痰止咳平喘药4种、补虚药8种。使用频率排在前五位的药物分别是甘草、干姜、桂枝、生姜和大枣，其功效涉及回阳救逆、温阳通脉、助阳解表、温阳利水、温中健脾、寒热并调及散寒止痛。

　　1.1 回阳救逆 《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤”，干姜味辛而热，守而不走，具有温中散寒，回阳通脉之力。附子辛甘大热，走而不守，为通行十二经脉纯阳之药，外达皮毛，内通脏腑，具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功。两药合用，其回阳救逆的之力倍增，属于相须配伍。仲景在运用附子回阳救逆治疗亡阳厥逆之症时，附子必须生用，且常与干姜相配。本方独用附、姜而浓煎“顿服”，药少力专，有单刀直入之势，使回阳之力更猛，而力挽残阳之失，阳回则烦躁乃愈。

　　1.2 温阳通脉 《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦，不能转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，桂枝味辛气温，归肺、脾、心、膀胱经，具有温经散寒、通利血脉之功。附子辛温大热，温壮阳气，散寒止痛，祛风除湿，且性走而不守。桂枝辛以温为主重在温阳，附子辛以热为主重在壮阳，二药相使配伍，可通利经气，祛风逐湿，走肌表而调营卫，入关节而温津血。

　　1.3 助阳解表 《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，麻黄辛温，具有发汗解表，宣肺平喘，利水消肿之功，为治疗外感风寒之要药。附子大辛大热，为峻补元阳之品。两药合用后附子既可助麻黄散寒解表以祛邪，又有顾护里阳以扶正，两者为助阳解表的常用配伍，常用于阳虚外感表证，证见发热恶寒，四肢不温，无汗身痛，脉沉微。

　　1.4 温阳利水 《伤寒论》第316条日：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，茯苓味甘性淡，归心、脾、肺、肾经，具有利水渗湿、益脾和胃、宁心安神之功，为淡渗利水之要药。附子药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下利肾阳以益命门之火，是温里扶阳要药。两药合用即可温阳利水，又可散寒除湿止痛，用于阳虚水停证。

　　1.5 温中健脾 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之粳米主之”，味甘性，归脾、胃经，具有补益脾胃，顾护中气之功。附子辛温大热温壮阳气，助阳化饮。饮邪留结于脘腹，其治非用附子不足以温阳，非用粳米不足以顾护胃气，附子得粳米能温壮阳气而不栽伐胃气，粳米得附子则益气补阳而不滋助饮邪，二者相互为用以治疗脾胃虚寒，饮邪阻滞。

　　1.6 温中止血 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证治第十六》：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”，灶心土辛微温，归脾、胃经，具有温经止血、温中止呕、收敛固涩之功。附子温壮脾阳，使脾阳能摄血于脉。附子温阳而偏于散寒，而灶心黄土温阳而偏于固摄止血，两药相互为用，以增强温阳摄血的作用，善治阳虚出血证。

　　1.7 寒热并调 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”大黄苦寒，归胃、大肠、肝、脾经，具有清热泻火，凉血祛瘀之功，为泻下通便，荡涤胃肠积滞之要药。附子辛甘大热，为回阳救逆，温补肾阳之要药。两药合用，大黄得附子助，其寒性去而泻下之力存，用于寒积便秘实证。

　　1.8 散寒止痛 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”阴寒痰湿壅滞，积于胸中，胸阳闭郁不通而疼痛。治宜温里散寒，除湿宣痹，方中薏苡仁味甘，性寒，归脾、胃、肺经，具有利水渗湿，健脾止泻，清热排脓，除痹之功。附子辛热，温阳散寒通痹，甘热缓急除痹。两药合用，可使阳气通，寒湿祛，胸痹自愈。

　　1.9 妊娠安胎 《金匮要略·妊娠病脉证并治第二十》中记载：妇人怀孕六月，脉弦发热，当以附子汤温其脏。本条文论述了妊娠阳虚寒盛的腹痛证治，妊娠六、七月，忽然出现脉弦，发热腹痛恶寒，并觉胎胀大少腹冷。病机是阴虚阳盛，其证发热非为外感，而是虚阳外浮，阳虚不能温煦胞宫。阴寒之气内盛，故当温阳散寒，暖宫安胎，用附子汤，附子有破坚堕胎之弊，但仲景在此则用之安胎。

浅析医圣张仲景运用附子的规律 (2)

1.10 妇人产后病 《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》：“产后中风、发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”妇人产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，以致形成正虚邪实之候，此证若只解表祛邪，则虚阳易脱，仲景用扶正祛邪的竹叶汤，方中以竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪，用人参培元气，以附子救真阳，以甘草、姜、枣调和营气，使表解而正复。妇人产后多虚多瘀，虚多为阴虚、血虚，附子燥热，本属禁用之品，仲景通过合理的配伍取其救阳之作用。

　　2 附子的剂量与剂型

    在仲景时代的计量单位有石、钧、斤、两、圭、铢，没有钱、克的单位。在仲景的著作中附子常常以枚或两作为计量单位，在汤剂中生用附子的最大用量为1枚，一般量为1枚（见于干姜附子汤），用炮附子最大剂量为3枚（见于大黄附子汤），次剂量为2枚（附子甘草汤），一般剂量为1枚（见于附子粳米汤）；在散剂中附子的用量达到10枚（见于薏苡附子散），但是只服方寸勺（相对于现代2 g），一日服3次，可以看出附子在该方的用量大，但真正服用的日用量则很小。在丸剂中附子的最大用量是6两（见于乌梅丸），次剂量是1两（见于肾气丸），最小剂量是半两（见于乌头赤石脂丸）。从上述用量可看出，仲景用附子的计量范围大概在6～90 g，在小剂量运用时常常取其补火助阳，大剂量运用时则取其回阳救逆的功效。由此可看出张仲景常常通过改变方中药物的剂量，使整个方剂作用发生变化，例如四逆汤与通脉四逆汤两方的用药相同，四逆汤回阳救逆，用于阴盛阳衰证，通脉四逆汤加重附子、干姜的用量，而破阴回阳，通达内外，用于阴盛格阳证。再如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤都是由桂枝、附子、甘草、生姜、大枣组成，但桂枝去芍药汤中，炮附子只用了1枚，桂枝附子汤中炮附子却用了3枚，前方桂枝佐少量的附子，作为调和营卫，扶助卫阳，后者作用为温经散寒，祛风除湿，虽药味相同而作用差异较大。

　　3 炮制及煎服方法

     附子大热有毒，以根头毒性最强。本品走而不守，生用时取其回阳救逆之性，用于阴盛格阳之危重证。附子在汉代已出现了火炮附子的炮制方法，张仲景无论选用生附子还是炮附子，在汤剂中均注明“去皮，破八片”，在散剂和丸剂中则只注明“去皮”。现代药理研究表明附子皮中含有大量的有毒成分乌头碱，去皮后的附子毒性可以降低近50%，附子皮味很苦。所以不难看出张仲景通过去除附子皮以达到减轻附子毒性的目的，同时也可以改善附子的口感。对于附子的煎煮，张仲景常常将附子与其他药物同煎，但也有附子独煎（附子泻心汤）、散剂再煎（薏苡附子败酱散）的特殊煎煮方法。凡生用附子则必入汤剂，汤剂者均以三份溶液煎煮成一份药液，生附子的煎煮时间比炮附子的时间则要长。其服法包括顿服、分温再服、分温三服、日二服、日三服等不同的服药方式。对服药后反应亦有明确的规定，如桂枝附子汤与去桂加白术汤的服法：“分温三服，初一服，其人如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状匀怪”，对甘草附子汤的服法则云“能食汗止复烦者，将服五合，恐服一升多者，宜服六七合为始”，还有“虚弱家及产妇，宜减服之”等。

　　4 结语

   附子入药的应用历史已达两千年之久，历代本草都认为附子味辛，亦有认为其尚有味甘、味苦有毒。《神农本草经》记载：“主风寒咳逆邪气；温中；金疮；破癥坚、积聚血瘕；寒湿痿躄；拘挛膝痛不能行步”。张仲景在此基础上对功效进行了进一步的深入扩展，并对附子的配伍、剂量、炮制及煎煮服药方法做了详细阐述，从多方面去控制其毒性，使其能更好的发挥治疗作用，对后世合理运用附子提供了丰富的宝贵经验，值得后世医务人员认真学习体会。