论《伤寒论》之“痞”（下）

 作者：王明炯,宋易寒，王文华，薛丽君

作者简介：王明炯（1983-），男，湖南益阳人，医学硕士，讲师。

通信作者：薛丽君

  此文即将发表在《河南中医》2018年第5期，大家先睹为快。

 

    论《伤寒论》之“痞”（上）^[1]详细分析了痞、痞硬、结胸的症状鉴别，三者关系如下：痞→痞硬（硬满）→痞硬痛（结胸），由“完全不痛” 到“痛不可近”是一个由轻到重的过程，且《伤寒论》中涉及“痞证”的条文和方证颇多，（三泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、小柴胡汤、大柴胡汤、五苓散、旋覆代赭石汤、桂枝人参汤、瓜蒂散），且历代医家对《伤寒论》中涉及“痞证”的病因病机和治法来均无太多论述，笔者认为想要弄清楚“痞证”的“前世今生”，可以从干姜黄连黄芩人参汤入手。

1.干姜黄连黄芩人参汤当有“痞满”

《伤寒论》 第359条言：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。”查陶弘景《脏腑辅行诀》泻心汤：“救误用清下。其人阳气素实，外邪乘虚陷入，致心下痞满，食不下，利反不止，雷鸣腹痛方。黄连、黄芩、人参、甘草炙、干姜各三两，一方有大枣，右五味，以水七升，煮取三升。温分再服。”《脏腑辅行诀》泻心汤和干姜黄连黄芩人参汤互参，用药上只多了炙甘草（大枣或有或无），而炙甘草性味甘平，显然无法改变全方的性质，故可与《伤寒论》第359条互补。可见《伤寒论》第359条患者症状应当有“心下痞”。这一点已经有人提出，关新军^[2]认为，《伤寒论》第359条重用苦寒之连、芩不无根据，乃是针对其人阳气素实，误下形成心下痞硬满和“食入口即吐”而设。

1.1  干姜黄连黄芩人参汤为何去半夏

《伤寒论》第158条言：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”《伤寒论》第359条再与《伤寒论》第158条互参，两者症状基本相同（158条只多心烦一症状）甘草泻心汤方中多了法半夏为何？（显然法半夏不是治疗心烦的主药。《伤寒论》第96条柴胡汤证的加减可以为证。若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚），这与法半夏的药性和用法有关，《神农本草经》云：“半夏味辛平，主伤寒，寒热，心下坚，下气……”《伤寒论》第96条言：“若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。”《金匮要略·疟病脉证》中有柴胡去半夏加栝蒌汤，治疟病发渴者，亦治劳疟。可见有热而导致的发渴张仲景是不用半夏的。且《伤寒论·辨厥阴病脉证》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”干姜黄连黄芩人参汤证基本具备厥阴病特点。根据笔者团队提出的：“^[3]经方中的每一味药均有其特定的症状作用点，并且相同症状所用的药物是固定的。”可见《伤寒论》第359条的干姜黄连黄芩人参汤证患者有“渴”一证无疑。

1.2干姜黄连黄芩人参汤为何去甘草

《伤寒论》第359条曰：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。”从本条文可以看出此患者为厥阴病阴阳格局的重证，仲景称之为“寒格”，“格”的本义为“用木械攻击。”后引申为：阻碍，隔阂。形容彼此不协调，不相容。如《礼记·学记》言：“发然后禁，则扞格而不胜。”可见寒气之深重已经使得患者的阴阳之气格拒。去半夏是因为患者已经出现了“口渴”（前文已证），那么去甘草呢？显然对于这样的一个危急重症，仲景力图马上破除其格拒之危相，否则后果难以想象，而甘草之甘缓会使得全方药力减缓，不符合仲景治疗目的，故去之。

总之，干姜黄连黄芩人参汤的主治证候为：呕吐、下利、口渴、心下痞满、腹中雷鸣。

1.3干姜黄连黄芩人参汤为何省略“心下痞满”一证

干姜黄连黄芩人参汤的症状：呕吐、下利、口渴、腹中雷鸣，乃典型“上热下寒”之表现，故张仲景将其放在了《伤寒论·辨厥阴病脉证》中，张仲景为何省略“心下痞满”一症呢？如此行文又是迫不得已，如果将此症状写出，请问干姜黄连黄芩人参汤与半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤还有何区别？那岂不更加让后学者困惑？张仲景伟大之处在于将临床上非常容易混淆的症状清晰的鉴别，这一点千古以来无人能出其右，整本书都找不出漏洞，作为“辨症”^[4]之神的张仲景肯定不会犯此禁忌。张仲景为了将此汤与半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤鉴别开，不得已省略。

2.干姜黄连黄芩人参汤之“痞满”从何而来

2.1“病发于阴”的阴可指风冷 《伤寒论》第130条言：“病发于阳而反下之。热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。”《伤寒论》第151条言：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”此两条说明了结胸与痞的鉴别，除此之外此条的理解还有两个难点：阴指的是什么；紧反入里”的里指的是何处。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》指出：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。”《伤寒论·辨不可下病脉证》云：“脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅；微反在上……涩则无血……厥而且寒。阳微不可下，下之则心下痞硬。”相互参看这三条，痞证病机为“阳气微弱，风冷入里”无疑。

2.2 “痞”和“结胸”均为少阳所传

2.2.1结胸为少阳所传 《伤寒论》第142条言：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者。当刺大椎第一间，肺俞、肝俞。慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。”《伤寒论》第150条言：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”可见太阳与少阳并病实乃“病发于阳”。《伤寒论》第142条的患者没有经过误下，太阳传少阳而导致心下痞硬，实乃结胸将成的表现，所以张仲景说：“时如结胸”。《伤寒论》第150条所示太阳少阳并病的患者一旦被误下，立刻成结胸证。此条乃结胸为少阳所传的直接证据。

2.2.2痞”和“结胸”均为少阳所传 《伤寒论》第149条言：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此条是结胸和痞满均为少阳所传的直接证据。小柴胡汤证下之或为结胸，或为痞，而《伤寒论》第130条云：“病发于阳而反下之。热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。”也就是说柴胡证到底是病发与阳，还是病发与阴，张仲景也难说清，（所以小柴胡汤既可以治疗伤寒，又可以治疗温病）这也是注家认为柴胡证是半表半里的思想来源之一。（具体请参考本人已经发表的论文“《伤寒论》第148条雏议”^[5]）

 

3“痞”的来源与治法

上文已证“痞”的病机为“阳气微弱，风冷入里”，来源是少阳所传，但是还不足以表述“痞”证发生的玄机，想明白“痞”证病机演变的全过程必须查阅《伤寒论》以前的经典医籍。

    3.1“痞”乃太阳厥气来复而成  众所周知，《黄帝内经》是张仲景《伤寒论》的重要思想来源，而在《素问·至真要大论》有这样一段话：“太阳之复，厥气上行，水凝雨冰，羽虫乃死。心胃生寒，胸膈不利，心痛否满……神门绝，死不治。”此言描述的症状乃典型的上热下寒，厥气来复而导致“心痛否满”。再查阅王叔和《脉经·脾足太阴经病证》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久久不愈，病四肢不收，黄瘅，食饮不为肌肤。以冬壬癸日得之，何也？肝病传脾，脾当传肾，肾适以冬王，王者不受邪，脾复欲还肝。肝不肯受，因留结为积，故知痞气以冬得之。”相互参看这两段话，痞的形成过程便一目了然， 以干姜黄连黄芩人参汤痞的形成为例，见图一。

 

 

           图1    干姜黄连黄芩人参汤痞的形成图

此图也回答了张仲景对于“里”一词的理解，151条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。对于里的含义，李博士^[6]认为：“张仲景关于“里”的概念，不是“非表即里”，而是有具体部位，“里”是专指下焦而言。由于下焦是藏津液、营血、精气之所，因而这些功能失常所引起的相关病证均属于“里”。”从痞证形成的过程来看，很难说仲景定义的里是专指下焦，笔者团队认为“非表即里”的认识更为恰当。

1.2“痞证”治疗以脾胃为主

仲景书中出现“心下痞”一症最多，在《伤寒论》中明确“心下痞”的条文一共有14处，《伤寒论》中“心下”指胃乃业界共识，“心下痞”一证仲景治疗方法多从调理脾胃入手，代表处方如：三泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、桂枝人参汤。

1.2.1“胁下痞硬”少阳脾胃同治

《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。' 小柴胡汤中生姜、大枣、半夏、党参、黄芩、炙甘草、柴胡都可以调解脾胃。仅仅以柴胡为例，《神农本草经》云柴胡：主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。其他药物不再枚举。165条大柴胡汤证之“心下痞硬”治疗方法与此同。
    1.2.2 胸部痞证治在脾胃

166条：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。…… 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺……饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，可见上焦和中焦脾胃的关系非常密切，上焦的疾病可以通过中焦来治疗，所以张仲景对于胸部的“痞”一证，不管是用“瓜蒂散”吐，还是用“人参汤”温，或是用“桂枝生姜枳实汤”散，其药物治在脾胃无疑。

总之，张仲景对于痞一证的治疗围绕着太阳、少阳（肝）、脾、肾这一主线，使用药物调解肝脾肾三脏之气机，治疗重点归于脾胃，是张仲景治疗“痞证”的不可撼动的法则。

 

参考文献：

[1]王明炯，薛丽君．论《伤寒论》之“痞”（上）［Ｊ］．河南中医，２０１８，３８（２）：１７５－１７７

[2]关新军.《伤寒论》第359条疑义解析.国医论坛.2003年5月18卷第三期：5

[3] 王明炯,王文华.论经方研究的三个重要规律[J]. 国医论坛,2015,30(4):1-2.

[4] 王明炯,余钰.论经方中的“辨证论治”思维过程[J].环球中医药,2015,8(12):1486-1488.

[5] 王明炯，王文华，伍浪明．《伤寒论》第 １４８条雏议［Ｊ］．河南中医，２０１６，３６（４）：５６７－５６８．

[6] 李宇铭. 论张仲景的表里概念(下).国医论坛2011年7月第26卷第4期:1

 

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