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【旋复代赭汤】 382．伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（宋161）
伤寒经过发汗，又用吐法或者用下法，表证解了，但表邪内陷，与水饮结于心下成了痞证。痞结于中焦，胃中不和，气不得降而上逆，噫气不除。
这里简单讲一下嗳气、呃逆的区别。嗳气，古代称为噫气，属胃气失和而上逆的一种表现。嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，是各种消化道疾病常见的症状之一。尤其是反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡和功能性消化不良，多伴有嗳气症状。嗳气，在中医讲，属于“气机上逆”。
呃逆，又称打嗝，是气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，是因为横隔膜痉挛收缩而引起的，膈肌痉挛是由各种原因引起的膈肌不自主的间歇的收缩运动。吸气时声门突然关闭发出一种短促的特别的声音。打嗝的原因有多种，包括胃、食管功能或器质性改变。也有外界物质，生化、物理刺激引起。正常健康者可因吞咽过快、突然吞气或腹内压骤然增高而引起呃逆，多可自行消退。
采用刘志杰方证解析法（三才解析法和四象解析法）分析旋复代赭汤
旋复代赭汤中阳性药明显多于阴性药，因此，治疗的病证是寒多热少的厥阴病，五证上，寒热温凉互见，为阴痞证。
从方剂组成来看，与半夏泻心汤相比，旋复代赭汤有如下区别：
（1） 去掉了黄芩、黄连，表明没有协热利，阳明里热轻，水饮相对少一些，偏于阳明里实，大便会偏干； （2） 加了旋复花和代赭石两味药，两味药均有降逆之功，针对气上逆而噫气不除； （3） 改干姜为用生姜，生姜偏于降逆止呕； （4） 人参由3两减为2两，说明阳明里热较轻，津液损伤也较轻。 我们再用四象解析法解析旋复代赭汤 既然是治疗寒多热少的厥阴病，君、臣药是对治寒凉的温热性药，即旋复花、半夏、生姜三味。何者为君呢？主症仍然是心下痞硬，因此，君药仍然是半夏，“噫气不除”的症状也十分明显，加了旋复花，花质轻，用3两，用量也比较大，因此，以半夏为君，旋复花、生姜为臣。 君药 《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
——半夏降逆而开痞、散结、除滞。 臣药 《神农本草经》：主治结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热。补中下气。
——旋复花质轻，气味薄，善于升到上焦而后下降。能散结聚于中上焦的水饮。旋复花，既能除结气，又能散水饮。“治结气”、“除水” 这两个药症是旋复花在本方中的主要功能体现。旋复花，破除结气，温降寒饮。对治嗳气、心悸易惊、胸胁满、水肿等。
生姜，性大温。 《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
——生姜降逆止呕，化水饮。半夏、旋复花、生姜协同作用，降逆，散结气而除痞。 佐药 大枣 平 甘滋 ——性质平和，甘滋生津，固护中土胃气。 使药
我有一中年女性患者，自述近期连日噩梦，吓得她把菜刀放在枕头底下（这样似乎更危险了）。药症加了代赭石，复诊说没再做噩梦，睡眠很安稳。
人参 凉，甘滋。 《神农本草经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。 ——人参清温热的同时，还能养津液。人参，除了作为使药出现以外，因其甘滋，还兼带有佐药的护养胃气的作用。
方中半夏、旋复花、生姜、代赭石都是侧重降逆之品，炙甘草、大枣及人参养胃气津液。因此，旋复代赭汤治痞、泻实、降逆，还补津液。
小结： 旋复代赭汤方证
我们来看一个医案。 嗳气，高血压案 陈某某，女，67岁。 现病史：高血压病史，服降压西药，血压控制欠佳，150-160/80-90左右，因为钱包遗失着急而嗳气频作，候诊和就诊时闻及患者嗳气频作，声高而长。 刻诊：头昏沉，时心悸，胃脘痞满，胸胁逆满，食欲欠佳，嗳气频作，声高而长，口中有酸腐气味，烧心泛酸，口干口苦，口渴，喜温饮。大便干，2-3日一行，小便频，色偏黄，时有咳嗽、嗳气时小便失禁。睡眠欠佳。
辨证：六纲：太阴阳明合病，属少阳；五证：阳痞证
处方：
先根据舌脉对病机有一个大致的判断。患者舌质红，苔黄为有热，苔厚腻、脉弦为水饮之象。从舌脉初步判断为水热互结。 “胃脘痞满，胸胁逆满，嗳气频作，口中有酸腐气味，烧心泛酸，食欲欠佳”为水热互结所致的痞证，并有明显的气机上逆。
“口干口苦，口渴，大便干，小便频，色黄，时有咳嗽、嗳气时小便失禁，睡眠欠佳”为阳明里实热证。其中“口干口渴”为热盛损伤津液。
“小便频，时有咳嗽、嗳气时小便失禁”为下焦水热影响固摄功能所致。 “头晕、心悸”为水饮上逆所致。 “喜温饮”为水饮不化津液。
因此，寒热错杂于中上焦，热多寒少，六纲为阳明太阴合病，属少阳，五证为阳痞证。
选择方证的依据：
“胃脘痞满，胸胁逆满，嗳气频作”——这几个症状符合旋复代赭汤“心下痞硬，噫气不除”的主症。
“胃脘痞满，胸胁逆满，口中有酸腐气味，烧心泛酸”——具备痞证的典型症状“痞、呕”，为半夏泻心汤证。
旋复代赭汤和半夏泻心汤两个方证均对治厥阴病，但患者热象多于寒象，而里虚寒不明显，故去干姜，减少生姜用量，用生姜降逆止呕。增加黄连、代赭石用量，以加强清阳明热之力。
旋复代赭汤和半夏泻心汤两个方证均对治厥阴病，但患者热象多于寒象，而里虚寒不明显，故去干姜，减少生姜用量，用生姜降逆止呕。增加黄连、代赭石用量，以加强清阳明热之力。
二诊：2014年11月12日
辨证： 六纲：太阴阳明合病，属少阳； 五证：阳痞证。 处方：
三诊：2014年11月19日 刻诊：偶有嗳气，头昏沉、心悸，胃脘痞满，胸胁逆满，口中酸腐气味，口干口苦，口渴、烧心泛酸等症状已消失。睡眠尚可，大便日一行，不干，小便淡黄，小便失禁已愈。 舌脉：舌质红，苔白厚，脉弦 辨证： 六纲：太阴阳明合病，属少阳； 五证：阳痞证
处方： 旋复花45 代赭石30 姜半夏60 党参45 黄芩45 黄连30 炙甘草30 大枣30 生姜45 7付，1付药服2天，日服2次，水煎服。
四诊：2014年12月3日
按：本案关键点在于旋复代赭汤、半夏泻心汤均用于属厥阴病，寒多热少。而患者温热证明显多于寒凉证，为属少阳病。那么，是否旋复代赭汤、半夏泻心汤就不适用了？我们在讲半夏泻心汤时，通过半夏泻心汤与小柴胡汤的对比，已经知道厥阴病与少阳病的关系，通过寒热药用量的改变即可改变方剂主治病证的病机。君臣佐使，可以依据病机灵活换位。因此，去掉辛热的干姜，减少生姜用量，增加寒性的黄连、代赭石的用量，使之可以对治热多寒少的少阳病，并且药症也与患者的诸症状相对。因此，基本上达到了方证相应，药症相对，疗效比较满意。 今天就讲到这里。谢谢大家！
『主讲老师简介』 刘卫红，中医执业医师，师从汉传中医创始人中医名家刘志杰先生，为刘志杰老师嫡传弟子。北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现为首都医科大学附属北京中医医院心内科主任医师，研究员，硕士研究生导师。本科及硕士均就读于辽宁中医药大学，山东中医药大学中医内科专业博士，中国中医科学院博士后。 |
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