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张师提出“ 清阳之府’’邪易蒙，即邪气易于蒙蔽清窍，在临床上脑病的发病情况也证明这个理论。而实际上建立在“ 五脏"理论核心的基础上的中药、方剂决定了在心窍和脑窍问题上历代绝大多数医家的以心代脑，即无论心窍闭阻还是脑窍被蒙均以辛香开窍之品开通心窍论治。辨证论治是中医诊疗疾病的最基本特点和规律。治法的实质意义就是在准确辨明病因病机病证的前提下为遣药组方设计合理的方针方案。那么邪闭心窍(神昏)我们运用开窍(醒神)法，邪蒙脑窍则应当运用通窍法。通窍法是指运用具有轻清芳香、辛散走窜、升阳 益气、祛风化痰(湿)、理气化痰等性质色药物通行脑窍以治疗邪毒壅 滞、脑窍闭塞的多种脑病。由于邪阻脑窍的原因很多，故通窍法又可分为如下几种方法。 （1）祛风通窍 是指运用性味辛温或辛凉具有发散透达，祛风散邪作用的药物，用以祛除因风寒或风热之邪阻滞脑窍所致的头痛、项强等病。具体可包括辛温通窍和辛凉通窍，常用药物有荆芥、防风、羌活、白芷、细辛、辛夷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花等；代表方剂为荆防败毒散及 银翘散加菖蒲等。 （2）化浊通窍 是指运用宣化湿浊、醒脾通滞的药物，化浊除湿、开通窍闭的方法，适用于湿浊内阻中焦、运化失司、上犯清窍之眩晕，头痛头重，耳鸣诸病证。常用药物：半夏、南星、旋覆花、贝母、瓜蒌、竹茹、 天竺黄等等；代表方荆半夏白术天麻汤。 （3）升阳通窍 是指用具有升举阳气，透邪通窍作用的药物，以升阳益气，透邪宣窍的方法，本法适用于气虚而清阳不升，外邪滞留，上扰于清阳而致眩晕、耳鸣等病证。常用方如补中益气汤、益气聪明汤等。 （4）理气宣窍 理气宣窍法是通过理气行气开窍通闭的治疗方法。本法适用于肝失疏泄条达，气郁于脑络而致头痛、偏头痛者，常用逍遥散加辛夷花等。 （5）化瘀通窍 是应用具有活血通络、化瘀通窍的药物，以祛瘀通络、通窍开闭的治疗方法，本法适用于血瘀脑络，清窍不通的头痛、中风，偏瘫等病证。代表方剂如通窍活血汤。 （6）豁痰开窍 豁痰开窍法是指化痰而通闭开窍的一种治法，本法通过荡涤痰浊，使痰浊除而脑窍开，元神不蔽。本法运用时，随证亦有所变化： 痰浊上扰之健忘，宜降逆化痰开窍，用温胆汤加菖蒲、郁金；中风之 痰湿内闭，宜急用苏合香丸温开透窍，并用涤痰汤加减以豁痰熄风；若痰热蒙窍，宜涤痰汤合安官牛黄丸；若痰热盛而腑气不通者，宜佐以苦寒泻下，方用通腑化痰方；中风风痰上阻，舌络失和，宜祛风除痰，宣窍通络，用解语丹加减；癫证之痰闭脑窍者，宜豁痰宣窍，理气散结，先予苏合香丸，继用四七汤加胆南星、郁金、葛蒲、远志等。 临证验案 1，李某，男，57岁。95年7月12日就诊。因精神刺激患精神分裂症。刻下诊见：颜面恍白，微有浮肿，言语可对答但无伦次，诉有头晕，胆怯，时感耳边有人讲话，大便干结。家人代诉患者时有双 目上翻，全身发抖，脏言秽语，时有大声吵闹，痰多，多食懒动，嗜睡。脉促，舌淡边有齿印。证属痰蒙脑窍，治当涤痰通窍，但考虑其久病，暂宜缓图。处方：茯苓12克，姜夏9克，陈皮9克，枳壳6克，姜竹茹9克，石菖蒲9克，远志6克，甘草5克；二诊：面色转红润，未见颜面浮肿，精神症状较前好转，自诉夜寐梦多，舌质胖嫩，苔中黄腻。 脉细滑。痰结未开，处以十味温胆汤化裁。处方：党参12克，茯苓、姜夏、炒枣仁、枳壳、石菖蒲各9克，远志、陈皮各6克，白芍6克，姜竹茹9克，淮小麦30克；三诊：前方迭服半年余，患者神志思维完全恢复正常，并于同年9月恢复工作，患者不能停药，一旦停药则病情反 复，性情急躁，易发脾气，在家经常与人争吵，工作时尚可控制情绪，脉弦细滑，舌苔转干燥。考虑痰热郁结，津液蒸熬。予甘麦大枣汤为基础，合温胆汤加白芍、郁金等调理，迄今旧病未复发，智力如常人。 按：痰浊阻滞脑窍，故见痰多，嗜睡，意识不清，风阳上扰清空则见四肢发抖，两目上视，故予涤痰熄风，又因外感，表邪未去，入里化热，痰热互结，故又加以清热化痰药。诸邪皆去，病告痊愈。 2，吉某，男，43岁，1987年5月15日初诊。去年5月无明显诱因出现突然晕倒，四肢抽搐，无口吐白沫，喉中无痰鸣。起初1-2月发作一次，后逐渐加剧，每2-3天发作一次，经中西医结合治疗，未见明显改善，目前见神疲乏力，头昏，目干涩，视物不清，夜寐不 安，多梦易醒，纳呆。舌苔腻，脉弦滑。脉症合参，病属厥证，为风阳上扰，痰浊内蒙，治拟平肝潜阳，化痰通窍。处方：珍珠母30克，生铁落60克，白蒺藜、胆南星、石菖蒲各9克，夜交藤30克，决明子15克，蝎蜈片3克。二诊：服上方5剂后，未发昏厥、抽搐，头晕视物不清 有显著改善，饮食亦有改善，精神较前清爽，苔腻渐消，脉象弦滑，前方去珍珠母，服用10剂，后经随症加减治疗一月，诸证悉除，随访4年未复发。 按：本案病虽不同，但证同上案，皆因痰浊蒙窍，所谓异病同治即是此理。 3，李某某，男，58岁，1981年4月17日初诊。9年前出现头晕，如作舟车，感觉周身环境转动，呕吐，低血压，耳鸣如蝉声，经西医检查有内耳平衡失调，诊断为美尼尔氏综合征。近2月来感头昏头晕，不可长时间看书，稍久则头痛头晕加重，胃部不适，恶心欲吐，摇晃欲倒，食纳减退，嗳气，大便正常，皮肤发痒，西医诊为荨麻疹，睡眠欠佳，噩梦连连，有少许痰，小便稍频，乏力，有时脱肛，脉弦细无力，舌淡无苔。依据脉症，为中虚脾弱夹痰，清阳不升，治以升阳益气，透邪宣窍，方用补中益气汤加味。处方：炙黄芪12克，党参9克，柴胡6克，升麻6克，白术9克，当归9克，陈皮9克，炙甘草3克，茯苓12克，炒远志6克，法夏6克，生姜3片，大枣3枚。隔天一剂；二诊，服上方5剂，诸证减轻，大便时有干燥，近两日大便尚调，脉迟滑，舌正中苔黄腻，任拟前法，原方黄芪改为6克，加枣仁6克，焦楂 3克；三诊：服药9剂后，食欲及睡眠好转，二便调，精神转佳，看书写字也可持续较久，脉虚，舌淡红无苔。予补中益气丸善后，诸证悉除，看书写字也可持续较长时间。 按：本案为脾虚夹痰，清阳之气不得上升则见眩晕，脑窍被邪所阻，不通则痛，故见头痛，固定不移，神明失用，则健忘。方用补中益气汤化裁。阳气得升，邪气得以宣透，即升阳通窍则诸证悉除。 4．黄某，女，54岁，1986年1O 月14日诊。患者高血压病史1O 年，半月前突然类中。经中西医结合抢救好转。刻下诊见：神志时清时昧，右半身偏身不利，言语謇涩，大便秘结，脉弦小，舌红少津，肾阴不足，水不涵木，风阳上扰，夹痰热内阻。上蒙清窍。治以豁痰开窍。处方：生地18克，沙参18克，麦冬15克，石斛18克，远志9克，竹茹l O 克，石菖蒲9克，郁金9克，天竺黄9克。服6剂后再诊，患者神志已清，右半身稍能活动，进食转佳，但语言仍謇涩，舌淡苔白腻，属痰结未去，前方加用白术12克，姜夏9克，橘红9克。三诊见右侧偏身活动障碍日渐好转，言语亦日渐清晰，饮食增加，二便正常，舌淡苔薄微腻，脉弦滑，继服前方2O 余剂，言语基本正常，右侧肢体肌力恢复满意，可扶杖行走，嘱服前方巩固。 按：《临证指南医案· 中风》“ 此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和，治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药……则病可痊愈” 。痰浊内阻，清窍被蒙，豁痰开窍。 5，张某某，女，26岁，1982年5月12日就诊。患反复发作周期性偏头痛2年余，初起发作较稀，近期发作为密，约一周一发，每发头痛偏于一侧，左右不一，牵延眉棱骨及后颈侧痛，多呈胀痛，痛甚则呕吐，持续半小时至数小时不等，痛后嗜睡，痛解如常人。伴情怀不畅，胸闷太息，胁肋作胀，舌微显紫色，脉象弦涩。综析本案头颞、额、目眶及后项均为足厥阴肝经及与之相表里的足少阳胆经所循行分布，情绪不畅，肝失疏泄，气郁脑络一侧，故致偏头痛。治以理 气宣窍。处方：柴胡9克，当归12克，白芍克，白术12克，茯苓12克，薄荷3克，蔓荆子9克，菊花12克，辛夷花9克，红花6克，生甘草8克。服药5剂，偏头痛诸证悉除。守方迭进5剂，复诊诉偏头痛未发。再进5剂以巩固疗效。停药观察半月，病未反复。 按：肝失疏泄，气机失调达则情怀不畅，胸闷太息，胁肋作胀，气郁脑窍则牵延眉棱骨及后颈侧痛，胀痛，治以理气宣窍，肝气条达，气机畅通，通则不痛。 6，王某某，女，52岁。1985年5月19日就诊。患者诉有头晕2年余，近两日突然加重。头晕目眩，视物旋转，不能站立， 站则欲倒，耳中鸣鸣，蕴蕴欲吐，纳差，多睡嗜卧，舌苔白腻，脉濡滑。五官科检查提示：双耳鼓膜内陷，光锥差，考虑为耳源性眩晕。脉证合参系痰浊蒙蔽清阳，治以升阳通窍。处方：石菖蒲12克，天麻 15克，姜夏12克，橘红9克，云苓18克，二术各l O 克，广郁金10克，葱白3根。守方迭进20剂，病除未再复发。 按：痰阻清阳，阳气不得上升，痰浊滞留故见眩晕，治以升阳通窍，阳气得升，眩晕得止。 7，马某某，男，38岁，1979年4月15日就诊。2o年前曾有脑外伤史，后常发偏头痛，起初约半年一发，现在则每半月一次，每发与气候、情绪、睡眠有关。发作时头左颞侧呈抽掣样痛，固定不移，其势难挡，非服去痛片2片而不得缓解。发作间歇期则头部如常。其面色晦滞，脉沉涩，舌质紫暗，脉证合参，当为血瘀脑络，治以化瘀通窍。处方：川芎9克，柴胡lO 克，生地12克，桃仁12克，红花8克，枳壳9克，川牛膝9克，赤芍9克，桔梗9克，甘草6克，丹参12克，丝瓜络lo克，伸筋草lO 克，全蝎3克。服药5剂而痛已。守方20剂，未见反复。停药观察2年，疗效稳定 按：瘀阻脑窍，不通则痛，故见头左颞 侧呈抽掣样痛，固定不移，其势难挡。治以化瘀通窍，瘀去窍通则痛止。 8，黄某某，女，58岁，1991年7月20日就诊。患者记忆力明显减退3年余。于1991年7月12日在市某医院做脑cT诊断“ 轻度脑萎缩” 。外出坐车常迷失方向，计算障碍思维常无故中断，健忘，反应迟钝，面部表情呆板。诉头重如蒙如裹，有梗塞感，身困嗜卧，舌质淡紫，舌苔白厚腻，脉象弦滑。证系风痰上扰，窍闭神蒙。治拟化痰熄风，开郁透窍。处方医半夏白术天麻汤和菖蒲郁金汤 加味：天麻lO 克，白术1o克，橘红1o克，姜半夏lO 克，茯苓lO 克，甘草 8克，石菖蒲lO 克，郁金l O 克，远志l0克，杏仁lO 克，大贝lO 克，白芷lO 克，藁本lO 克，益智仁lO 克，丹参18克。日一剂，每剂服3次，守方3个 月，患者表情不再呆板，诉头部感觉清爽，记忆力、计算力增强，未出现外出迷路现象，舌苔转薄白。嘱服天麻丸巩固善后。 按：脑窍空虚，风痰上扰，窍闭神蒙，神机失用，如痴如呆，治以化浊通窍。痰浊去则神明复周，智力得以改善。 9，夏某，男，56岁，1991年5月8日就诊。患者头晕头重，言语謇涩，右半身麻木1年余。在某医学院做脑CT提示：“ 脑 萎缩及右侧内囊前肢腔隙性脑梗塞’’。诊见颜面呆滞，面色晦暗，反应迟钝，步履艰难，言语不连贯，家属诉其健忘，计算力丧失，书写障碍，嗜卧厌动，自诉头闷重如裹，夜寐无梦，想问题常阻塞，右侧 上下肢活动欠灵活。脉弦滑，舌淡紫，苔白厚腻。证系风痰久居，痰瘀脑络。处方以半夏白术天麻汤合补阳还五汤、菖蒲郁金汤化裁。处方如下：天麻1O 克，白术12克，姜半夏1o克，茯苓20克，黄芪18克，赤芍1O克 ，川芎lO 克，当归12克，地龙l O 克，桃仁lO 克，红花6克，石菖蒲lO 克，郁金1O 克，炒水蛭5克，僵蚕1O 克，益智仁1O 克，远志9克。日一剂，每煎服3次，守方迭进4月，患者智力增强，就诊时可计算3位数乘除法，反应亦较前灵敏，诉其夜寐有梦，头部感觉轻松，右半身麻木感消失。其妻代诉其记忆力也较前增强。舌质淡苔薄白。嘱继服天麻丸、复方丹参片，巩固治疗 。 11，段某，男，69岁1984年11月6日就诊。中风( 脑血栓形成) 经治愈3年。因病人好静少动，嗜食肥甘，致形体日丰。近半月来，神情痴呆，沉默不语，动作闲静，生活懒散，饮食少思，呕吐痰涎，舌淡水滑，苔白腻，脉滑。证系痰气上逆，神志迷蒙。治拟化痰开窍。方用顺气导痰汤合菖蒲郁金汤加减。处方：法夏1o克，橘红10克，胆南星lO 克，广木香9克，石菖蒲1O 克，香附10克，郁金9克，枳实6克，茯苓12克。守方连服30剂，精神、饮食恢复正常。嘱忌过劳逸，宜适当活动，戒肥甘，以防止痰湿再起。 按：痰多怪证，百病痰作祟。肥人多痰涎，神情呆滞治以化浊开窍。 12，王某，男，42岁，1999年8月12日就诊。近感舌强，言语困难，少言懒动，嗜睡，痰涎量多，睡觉有鼾且声大如雷鸣。经某院头部ct检查提示轻度脑萎缩，脑梗死。当时见证：表情呆滞，颜 面微肿，言语謇涩，口眼正型，四肢活动无障碍，病理征阴性，脉象弦滑，舌质稍紫，苔白厚腻，证属风痰阻窍，治拟化痰开窍。处方：菖蒲lO 克，郁金9克，橘红1O 克，天麻9克，法半夏12克，茯苓18克，枳壳10克，苍术10克，藿佩各9克，远志9克，浙贝母1O 克，丹参15克，三七9克，僵蚕6克。每日一剂，每日服三次，共进40余付，嗜睡，舌强等 症悉除，精神较前明显好转。 按：呆证多痰，本案则有风、痰并见，两者互结则治以化痰熄风通窍。 13，江某某，男，62岁1988年5月5日初诊。其妻代诉：患者眩晕( 高血压病) 2o余年。近3年来智力逐渐减退，迟钝，行走不稳，蹒跚如醉，小便失禁，常常尿湿裤子，夜间尿频。尤其是近年 来表情痴呆、淡漠，外出迷路，失语失认，忘记钟点，固执己见，无故吵闹，致家人苦不堪言。诊见：面色晦滞微肿，痰涎较盛，语言謇涩，困倦嗜卧，呵欠时作，舌淡微紫、苔腻，脉滑。血压180／100m m Hg．脑CT提示：1．脑内多发腔隙性脑梗塞；2．正常颅压性脑积水。综合脉症，病由痰湿郁闭清窍，元神受蒙而神志混淆所致痴呆诸证。据证 拟案，治以化痰降浊，解郁开窍。方用半夏白术天麻汤合菖蒲郁金汤加味。处方：天麻、浙贝母、橘红、苍术、白术各10克，石菖蒲、远志、法半夏、僵蚕各9克，郁金8克，丹参15克，茯苓、续断各12克。日一剂，5月25日复诊，服上方10剂后，不再整日嗜睡，呵欠次数减少，惟步履维艰，蹒跚如醉，仍需家人搀扶，尿频。表情痴呆淡漠，舌脉同前。血压：180／120m m H g。治仰原法，上方加钩藤( 后下) 15克。6月8日再诊，服药10剂，面能露笑容，言语吐词较前清楚，精神转佳，不再嗜睡，家人诉其记忆增强，外出能识路，问诊答问切题，尿能自控。惟步履不稳，面色晦滞，舌淡微紫、腻苔稍退。血压：150／100m m H g。予上方加桃仁、红花各6克，以加强化瘀解郁通窍之力。6月25日四诊。服上方15剂，面色转红润，其妻诉其不再糊涂，未再出现失认和外出迷路现象，可独自步行，舌质转红润。上方去桃仁、红花，加薏苡仁15克，杜仲10克迭服，以杜绝痰源，增强脚力。守上方又进30余剂，痴呆面容消失，面色红润光泽，记 忆增强，言不謇涩，小便正常；步履稳健，舌淡红苔薄白，脉乃和缓。血压：160／90m m H g．脑cT扫描复查：脑内多发腔隙性脑梗塞明显吸收 好转。此系痰湿已化，郁解窍开，元神主位故痴呆告愈。 按：清．陈士铎认为：“ 治呆无奇法，治痰即治呆"。盖深究痴呆，“ 其始也，起于肝气之郁，其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化， 胃衰则土不制水而痰不能消” (《辨证录》)。痰浊上郁清窍，元神受蒙而神志混淆，故痴呆诸证由生。本案取半夏白术天麻汤化痰降浊，菖蒲郁金汤解郁开窍，异方守法，渐使胃健气通，痰逐郁开，进而窍宣、神醒、智益、脑健丙痴呆告愈。 张教授认为脑为清阳之府，位高气清是脑的生理特性之一。脑之清窍，易被邪蒙是脑的病理特征之一。一旦邪气蒙蔽则清窍失灵，神机失用，且从临床实践看来多为风、痰、瘀三者上犯、化热或相互夹杂致病。病类涉及中风、痫证、呆证、眩晕、偏头痛等多种临床常见病、多发病和疑难病，故临床上研究探讨通窍法的运用，具有很实际的应用和指导意义。 |
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