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对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者来说，血脂异常是最重要的发病因素，调脂治疗是重要的干预措施。其中，他汀类药物是治疗的重要基石，对于我国患者来说，中等强度的他汀如普伐他汀是更适合的他汀。 来源：医学界心血管频道 根据“2013 ACC/AHA治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管风险指南”中的描述，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）被定义为临床确诊的急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定性或不稳定性心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA、动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病等。 对于ASCVD患者来说，血脂异常是最重要的发病因素，所以调脂治疗是重要的干预措施。其中，他汀类药物是抗动脉粥样硬化的重要基石。作为“神奇药物”他汀的一员，第三个问世的他汀------普伐他汀拥有长达25年的循证历程（图1）。这一历程中的一系列大型临床试验为人们回答有关冠心病和他汀的一系列核心问题提供了关键性证据或启示。
血脂胆固醇长期管理的获益证据 普伐他汀一级预防的临床获益 无论是高危人群还是低危人群，普伐他汀在冠心病一级预防中的作用是肯定的。西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）是第一项有关他汀用于冠心病一级预防的随机双盲临床试验，共纳入6,595例年龄为45 ~ 64岁、既往无冠心病病史的高胆固醇血症男性患者，基线总胆固醇为272±23 mg/dl。长达4.9年的随访显示，普伐他汀40 mg/d治疗相比安慰剂组可显著减少主要心血管终点事件发生（图2），证实了普伐他汀在冠心病一级预防中的价值（N Engl J Med 1995,333:1301-1307）。
MEGA研究是在日本人群中评价了普伐他汀对轻中度胆固醇升高患者的降脂疗效和心血管事件发生的风险（n=7832）。平均5.3年随访显示，联合普伐他汀10~20 mg/d治疗较单纯饮食控制可使整体心血管事件减少26%（P=0.01），冠心病和脑梗死减少30%（P=0.005）（Lancet 2006,368:1155-63）。MEGA研究结果提示了更广泛地应用他汀治疗的可能性，获得了亚洲人群调脂治疗用于心血管疾病一级预防的重要数据，很好地指导了临床实践。 APPROCH J研究是在亚洲人群开展的另一项普伐他汀一级预防研究。在高脂血症伴高风险人群中（含有≥3个危险因素），发现LDL-C水平与心血管事件发生率呈直线关系，与冠心病事件呈曲线关系。当LDL-C<119 mg/dl时，冠脉事件发生处于平台期，提示，对于胆固醇升高伴高危因素的亚洲患者，ldl-c的目标值设为120="" mg/dl是合理的，维持该血脂水平，可以最大幅度地减少冠脉事件。approch=""> 普伐他汀二级预防的临床获益 临床研究表明，大约70％的冠心病死亡和50％的急性心肌梗死发生于已确诊的冠心病患者中。可见，对冠心病患者采取积极的二级预防措施刻不容缓。1996年发表的胆固醇和冠心病复发事件研究（CARE研究）将经典的4S研究的发现延伸至胆固醇水平正常的冠心病患者（N Engl J Med 1996,335:1001-1009）。共纳入4159例年龄为21~75岁的冠心病患者。5年随访发现，普伐他汀40 mg/d治疗相比安慰剂使主要心血管终点事件（致死性冠脉事件或非致死性心梗）风险显著降低24%（发生率10.2%vs13.2%，P=0.003），冠心病死亡风险降低20%（P=0.10，图3）。CARE研究启示我们，胆固醇水平正常的冠心病患者也能够从他汀降低胆固醇治疗中获益。
1996年开展的LIPID研究（普伐他汀长期干预缺血性心脏病研究）纳入了9014例年龄为31~75岁的患者，既往3~36个月内发生急性心梗或不稳定型心绞痛。长达6年的随访显示，普伐他汀40 mg/d相比安慰剂可使冠心病死亡、总死亡、心梗、冠心病或非致死性心梗死亡风险显著降低（图4）。LIPID研究证实在基线胆固醇水平宽泛的、既往有心梗或不稳定型心绞痛病史的患者，常规剂量的普伐他汀能够减少冠心病死亡和总死亡（N Engl J Med1998,339:1349-57）。
随机、双盲的PROVE-IT研究纳入了既往10天内发生急性冠脉综合征（ACS）的患者（n=4162）（N Engl J Med 2004,350:1495-504）。虽然高剂量阿托伐他汀治疗组（80 mg/d）较普伐他汀标准治疗组（40 mg/d）的整体获益稍有差别，但在治疗2年时分析，两组间的主要临床“硬”终点（即总死亡率、心梗、卒中、冠心病死亡和非冠心病死亡率）无统计学显著差异（图5）。针对不同LDL-C水平患者的分析发现，在LDL<125 mg/dl的acs患者（占prove-it总体人群的72%），普伐他汀组与阿托伐他组的事件发生率无显著差异。对此，2004年atp="" ⅲ指南中评价到，“必须注意到：对于大多数ldl-c水平低于125="" mg/dl的acs亚组患者，普伐他汀组（40="" mg/d）与阿托伐他汀组（80="" mg/d）的获益无差异（circulation=""> 前瞻性的PROSPER研究是第一个专门评价老年人（年龄>70岁，n=5804）使用他汀类药物效益的试验。平均3.2年随访发现，普伐他汀40 mg/d相比安慰剂可使冠心病死亡、非致死性心梗、致死和非致死性卒中的主要终点显著减少15%（P=0.014，Lancet 2002,360:1623-30）。
血胆固醇长期管理的必要性 动脉粥样硬化（AS）的特点决定了血胆固醇治疗必须是长期的。AS本身是一个长期的、进展的慢性过程，同时，动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病，新发展起来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性治疗，无法顾及其他部位可能出现的病变。 此外，胆固醇70%是内源性合成的，是个持续不断的过程，在AS启始、进展、并发症等阶段均起重要作用。据此可见，如果停药或减量的话，根据胆固醇代谢的特点，血脂水平还会反弹，从而继续危害血管。从这个角度讲也应该坚持长期治疗。 研究结果也证实如此。一项意大利他汀初始治疗人群队列研究结果显示，他汀治疗依从性越高，主要终点事件和死亡的发生风险越低。 适合我国人群的他汀 调查显示，我国人群的LDL-C水平多为中低程度升高，按照2013年AHA/ACC指南中规定的不同强度的他汀治疗，中等强度的他汀治疗足以保证大部分中国患者降脂达标，而且基于安全性，高强度他汀也不适合亚洲人群。2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议推荐应用中等强度他汀治疗，并确定了LDL-C治疗目标。（图6） 图6 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 众所周知，联合用药产生药物间相互作用的机率会增加，而普伐他汀是唯一不经过CYP450代谢的他汀类药物，最大程度避免药物相互作用，与其它药物发生相互作用比例极低。普伐他汀的安全性得到里程碑式的循证研究验证：四大临床研究证实，普伐他汀治疗组或安慰剂组患者之间在丙氨酸转氨酶、肌酸激酶水平以及肌炎或肌痛等方面发生率无显著性差异（图7）。
总之，他汀治疗对冠心病患者的获益已被大量研究所证实。对于我国患者而言，强效他汀治疗未显示出更多的临床获益，也产生了更多不良反应。中等强度的他汀如普伐他汀循证证据充分，具有效降脂、稳定斑块等作用，可以满足大部分患者的降脂需求。因此，面对我国庞大的血脂异常患者，对于高龄、需长期甚至终身他汀治疗的患者而言，安全性卓越的普伐他汀疗效确切，是更适合的选择。 |
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