化瘀止血药概述, 化瘀止血 ; 三七、茜草、蒲黄、五灵脂、血竭

 第三节 化瘀止血药
       下面第三节，介绍止血药的第三节，化瘀止血药。那么化瘀止血药就是兼有活血化瘀作用的止血药。所以这一类的药物它既是止血药又是活血化瘀药，所以在临床上应用，它一个用于出血证，它第一个主治就是出血证。治疗出血证由于它有明显的活血化瘀的作用，所以最适合的是瘀滞引起的出血，有血瘀而血脉不通畅，使脉络破伤引起的这类出血证，一般都日久不愈，点点滴滴，甚至于有瘀血块，这样的瘀滞性的出血。另外这一类的药它的活血化瘀又是个独立的功效，它又可以单独的作为活血化瘀的药使用。临床上有的还广泛用于很多瘀血证，这一点可以和我们下一章活血化瘀药结合起来，比如说妇科的瘀血证，月经失调，痛经，或者行经腹痛，产后的瘀血腹痛，恶露不净或者恶露不行，或者有的用于跌打损伤，或者用于胸痹疼痛，或者有的还可以用于疮痈等等，它都与活血化瘀有关。总之一句话，它和前面的大蓟、小蓟，或者血余炭，前人所说的，有化瘀的倾向不一样，它们不能作为一个独立的功效，不专门用于瘀血证。那么这一类的药物，它的活血化瘀是一个独立的（功效），和止血是一个平行的、平等的一种功效。所以临床上它的主治就是两大类，一类出血证，一类就是瘀血证。综合起来就是瘀滞性的出血。就是这一类药的基本的功效和应用的情况。这一类的药不多，在我们这个教科书上，要求了四味药。在其他的那种版本的要求的只有三味，因为我们把后面的那个活血化瘀的五灵脂，我们把它放在了这一节，就是减少了活血化瘀的数量。因为活血化瘀的药本身已经数量很多了，再加上这一章的药，尤其化瘀止血药不多，而且这个五灵脂和蒲黄常常又在一个方里面使用。为了它们的比较，所以我们把它放在一起可能学习起来更方便，所以这个是在过去的历版教材里面，五灵脂都是在活血药，我们这里第一次把它放在了化瘀止血药。我们讲了以后就知道，它应该是有道理的，这个道理还比较充分。
       三七
       这一节药当中主要的药就是三七，这个药是五加科人参属的一种多年生的草本植物。为什么我们命名叫三七？有很多种不同的说法，也就是猜测。比较通行的一种说法，就是这种植物它这个复叶一般是有三枝，我们这个看到的是有四枝。就是说多数是三枝，每一个枝上又有七片左右的小叶，所以称为三七。三个大的叶片，每个叶片上面又有七个左右小的叶片，这是一种推测。另外一种推测，就是说三七这种药物在栽种的过程当中，它对光照的要求，它三分喜阳，七分喜阴。就是说比如太阳光照的时候，百分之三十的光照的时间就可以了，所以称为三七，这个是另外一种猜测，或者这种说法是根据它生态环境，不要太直接的照射，稍微喜欢遮阴一下，比较阴凉的地方。还有一种说法，就是说三七的三本身应该是大山，高山峻岭的山，这个七就应该是漆家具的水字旁的这个漆。为什么有这个名称呢？《本草纲目》就有，因为它生长的环境在山坡上。为什么有那个漆？就是说它的止血生肌的作用很好。那么李时珍讲的，“如漆粘物”。我们中国传统用的漆，就是从一种树上把它收集起来的一种液体，它的粘着能力是非常强的。比如我们有两块木料，把它稍稍的推光滑，用漆把它粘起来，然后用力的拉，可能其他的地方都拉破了，粘的地方仍然粘的很牢。那么就是说好像三七在功效方面，有这个如漆粘物。后来有的人为了写处方的时候方便，这两个字的笔划最少，一共加起来才五划，所以是另外那个山漆把它演化过来。不管怎么说，这都是种种的猜测，现在没有一个定论，只供大家参考的。三七最早的道地产区是在广西，所以就叫广三七，是广西三七的简称。这个不是和土相对应的，就广西。那主要在田州、田阳，为集散地，就是现在的百色地区，所以过去又叫做田三七。以那个地方来作为集散地，最有名。后来发现云南地区土质更好，所以栽种的面积不断的扩大，现在云南后来居上，成了当代的三七的新的道地产区。所以一般又称为云南三七或者滇三七。这是从道地产地的情况，发生了转移。但是现在不管广西或者云南的质量都是比较好，所以都在使用，这个名称。另外三七它可以在开花以前就是夏天这样子采挖，它没有经过开花结子，养分消耗比较少，所以挖的三七比较坚实，晒干了以后沉甸甸的，这种叫春三七，这个质量比较好。在开花结子以后挖的，质量就比较差一些，相对来说就要轻一点，质地不那么重，一般称为冬三七。在产区绝大多数都是春三七，只是有的地方要采取有性繁殖，用它的种子来播种育苗的，不得已少量的留一点种，才有这种冬三七。如果不需要留种的，一般不会有，在有性繁殖的那种情况下那是少量的，不多见。另外这个三七它的质量和它生长的年份有密切的关系，它是个多年生的植物，一般认为可能就是生长个五到七年这样的质量就相当好了，可能二三年的质量相对就要次一些。所以有的显得很重、很苍老，那种就是生长的年限比较长一点的，那个可能就对于三七来说，这个就是比较优质的，就是那种所谓的“铁皮铜骨”，鉴定学上说的那种黑亮黑亮的，很硬的这种三七。但是现在由于栽培技术的改进，有的生长的年限短但是它的个头并不小，那质量不一定是真正的好。但是传统对三七分它的质量好坏，就用它的个头的大小来分档次，一般多少个头，比如说60个头的三七，一般指的60个就有500克，就有一斤，过去的一市斤。120个头的，就是120个这种三七，就是一市斤。一般来说200个以上才能够有一市斤的，就叫无数头，那就不再去统计它了。所以在同年生的情况下，头越少，它的质量越好，价格也越高。但是现在个头大，不一定它就是质量最好，因为它生长的年限那没有可比性。如果说生长五年的它个头很小，有的生长三年的，它个头很大，那宁肯要个头小五年的，不宁愿要三年个头大的。所以传统那个完全按个头大小来分多少个头的那是在当时的那种条件下，因为大家都有这个共同的游戏规则。比如都是四年采挖，都是五年采挖，那样子就非常科学。现在可能有的就是投机取巧，不一定种那么长的时间，所以这个是在使用药材当中需要注意的一个问题。三七的功效实际就两大功效，一个止血，一个活血化瘀。作为一个止血药，三七是一个化瘀止血药，止血不留瘀。所以它最适合于瘀血引起的出血证，比如说跌打损伤有瘀血的又有出血的，最适合。少量的加在凉血止血或者收敛止血，尤其是收敛止血，它也会止血不留瘀。所以它应用的范围也可以扩大，但是要注意一点，是在止血药当中，三七的温性还是比较明显的。所以一般这种血热妄行，热势比较重的，三七不是一个很适合的，其他的情况下都可以普遍的广泛的使用。惟其要注意到的它的温性的问题，尤其血热妄行，那么量一定不能太多。这个应用很广泛的，止血不留瘀的一个药。另外就是活血止痛或者化瘀止痛，它可以用于多种瘀血疼痛证，当然包括跌打损伤，包括妇女的痛经，产后的瘀血腹痛，甚至于疮痈肿痛。张锡纯的说法比如说风湿痹证的有瘀血的这种疼痛等等，都可以用三七来化瘀止痛，一个应用很广泛的化瘀止痛药。但是最重要的是治疗外伤的瘀血疼痛证，所以很多文献里面就把三七称为金疮的要药。金疮其实就是兵器伤，就是刀伤。过去打仗的时候，主要就是用金属的这个器械互相来斗。所以所谓的金疮主要就是指的兵器，就是刀伤。为什么它是一个治疗金疮的要药呢？第一，它能够全面的针对金疮的病因或者病理变化，全面的适应金疮的病理变化。如果说金疮没有伤口，有瘀血，它能够化瘀止痛，而且（有）很强的化瘀止痛的作用；如果有伤口，三七是一个很好的生肌的药。为什么我们前面说它如漆粘物，就是有良好的生肌作用。如果有出血它又能明显的止血，而且止血不留瘀。金疮外伤不外乎就这种情况，都有瘀血，都有疼痛，它能化瘀止痛。要么就是有出血，有出血它能止血；要么有伤口，它能够生肌，所以能够全面适应。还有一点供同学们参考，这个也是我个人的一孔之见，或者说个人观点。这是我从李时珍的《本草纲目》这样子悟出的一个，三七能够增强外伤的患者对于出血和疼痛的耐受性。为什么呢？李时珍在《本草纲目》就说，古时候的人在当时如果触犯了刑律，当时到公堂上去那就是比如说杖多少杖或者打多少大板。打什么地方呢？打臀部，打屁股，打得皮开肉绽。那么就是说要过堂了之前，有的人就恐惧，担心在公堂上，比如（打）几十大板的时候受不了，先吃一点三七。李时珍说的不容易瘀血，恶血不容易攻心。所谓的瘀血，恶血不容易攻心，就是说因为疼痛，因为出血不容易导致休克，出血性的休克，疼痛性的休克，患者的耐受力增加了。我们教研室这个研究生，硕士研究生有人做过这方面的试验，确实是有明显的区别，有差异的，增强耐受，出血和疼痛的耐受。所以李时珍那个记载也不是它凭空想出来的。所以我觉得这个可以供同学们参考。它作为金疮的要药，增强耐受性，这个不可忽视。另外三七从赵学敏开始就强调它是一个补气血的药，但是我们历来的教科书上忽略了，对于这个三七的滋补强壮，补气血的功效只字未提。这个功效在古代文献当中有记载，在西南地区的民间普遍使用，比如说在云南、贵州、四川这一带，很多产妇一般在产后都要用三七来蒸蛋或者蒸鸡，不仅仅是一个活血化瘀止痛，有利于产妇气血亏虚的恢复，用它来补气血。我看见一篇文章，是美国的一个药理专家，到云南和昆明的植物研究所长期的合作研究，后来他发表了一篇文章，就说三七是产在中国特殊地域环境里的人参。因为三七和人参地面部分、地下部分从形状到气味非常相似，同科同属，就是一个家属里的两兄弟，含的成分那个皂苷类的成分很多都是相同的。所以从化学成分，这个物质基础，它也应该有补气血的作用。所以这个应该加以肯定，所以我们书上在249页，此外三七还有较好的滋补强壮的作用。举了《本草新编》这个是清代的，还有《本草纲目拾遗》这个是赵学敏的，都是比较早的文献，加上现代民间的一些用法，所以不完全把它作为一个止血或者化瘀的药物，还要把它作为一个补虚的药物来使用，尤其是兼有出血的或者瘀血的一些气血亏虚的患者，这样子综合加以应用。现在有很多保健品，或者过去所谓的“健”字号的药，三七都是把它作为滋补强壮的药在使用，在当代有很大的发展。这个功效应该把它肯定下来，所以我们书上就有这样一点。三七在用法的时候，丸散剂作用比汤剂好，它能够充分的利用。所以多研末服，多作为散剂，这是关于三七的情况。这节课就讲到这个地方。

 茜草
       下面继续介绍剩下的化瘀止血药，第二味，茜草。这个茜草呢，用的是这种植物茜草的根，这个根其实它表面上是紫红的，紫红色的，这个茜是大红色的意思。在秦汉以前，就大面积的种植茜草，种来作什么呢？作染料，染纺织品。它染出来的颜色是大红的，它的根是紫色的，当然这个在上面的图（色）很淡，好像是它的茎，茎应该是方的，茎是有四棱的，但是根可能就是变了色的了，根典型的是紫色的根，所以这个茜是根据它的颜色。这个茜草在中药里面比较特殊，比较特殊呢，它对于血分有三方面的功效。对于出血证它可以发挥止血的功效，所以它可以放在止血药当中。如果对瘀血证它也可以发挥活血化瘀的作用，它也可以成为活血化瘀药。那么对于血热证呢，它又有清热凉血的作用。它对于血分有三种相关的功效，但是这个作用的强度就是我们书上这个顺序，最好的作用是止血的作用，所以把它放在止血药这一章。那么活血化瘀比较次，凉血就更次一点。所以在临床上这个茜草出血证用得多，瘀血证用得相对少了一点，那么专门的血热证用得就更少一些了，只是在止血的时候同时考虑它的凉血作用，所以它有三方面的功效。所以第一，它用于各种血热妄行，不管内服外用，都有止血的效果。这个药也是，生用的时候，主要是凉血止血。那么炒炭以后呢，它主要就是化瘀止血，所以对于一些热象不明显的出血证也可以使用。作为一个活血化瘀的药，用得比较多的就是这三个方面：瘀血引起的月经不调，尤其古方它们作为治疗经闭的一个药，跌打损伤和风湿痹痛。这三个证一方面是它有活血化瘀的作用，其实前人认为它是一个蔓生状的，其实它不是藤类，蔓生的，好像认为它能通络，或者疏通经络。这样的一些病呢，都既有瘀血，而且明显的经络不通。所以有的书上还把它作为一个活血化瘀通经，或者活血通经，也有通络，或者通经络这样的一些说法。所以在这种有瘀血的一些病证当中使用，但是主要的是活血化瘀。所以这个药呢，就记住它三方面的功效，其实它的主治相对应的并不复杂，专门的血热证，尤其温热病当中一般是不用它的。所以这两个功效实际上是结合起来，用于血热妄行，所以主治就只有两个方面。那么这个药呢，生的用更适合于兼有血热郁滞的出血证。如果炒炭了以后，主要是偏于收敛的，这个用法适当考虑一下。
       蒲黄
       再下面的一个药，蒲黄。这个是水生植物，长在水里边的蒲或者叫做香蒲，东方香蒲，或者香蒲。它花茎出来了以后，上面就是有一个圆柱状的这种花，就像这种蜡烛状，所以民间把这种植物又叫做水蜡烛。它这个花就像蜡烛一样的，下面一个柄，上面比较粗，圆柱状。把它的花粉收集起来，这个是金黄色的，所以称为蒲黄，是香蒲这种植物黄色的花粉，作为药物使用，所以药名就称为蒲黄。那么蒲黄呢，也是一个化瘀止血药，所以它有止血和化瘀两方面的功效。作为一个止血药，生用的时候，它是偏于化瘀止血的；炒用，或者炒炭呢，它也是偏于收敛止血的，也可以广泛的用于各种出血证。既可以内服，也可以外用，把这个蒲黄不管炒的或者生的，直接把它散布在伤口上面，用力加一点压，或者包扎起来，它也可以外用，也可以止血的。所以不管内服外用都可以使用，是一个使用比较广泛的化瘀止血药，也是止血不留瘀的。它的药性很平和，对于出血证有热的，没有热的，其实都在用。作为一个活血化瘀的药，它主要是用于瘀血疼痛证，它治疗的瘀血疼痛证的部位比较局限，主要是用于胸腹部。在古代文献当中，更多的是用于腹部的瘀血疼痛证。比如说妇科病的瘀血疼痛证，包括产后（腹痛）。在近年来，有的也用于冠心病的心绞痛，所以它主要就成了胸腹部。那么肢体的瘀血证，传统用得比较少，比如说风湿痹证，跌打损伤，疮疡肿痛，这些瘀血主要在肢体，不在内脏，不在胸腹，这个药不太常用。当然近年来，把蒲黄作为一个降血脂，可能就不局限于是在内脏了，那个与活血化瘀应该是有区别的。所以作为一个活血化瘀药，主要还是在胸腹部，尤其是腹部。产后的一些瘀血疼痛证，相对用得多一点。这个就是这个药在止血和化瘀两个方面。另外它有利尿通淋（功效），可以用于淋证。对于淋证，和止血化瘀结合起来，最适合于血淋，比较适合于血淋，当然没有血淋的它（其实）也能用。但是这个药物呢，利尿的作用不明显，主要在于改变尿道的淋涩疼痛的症状，尿量增加不多，所以还要和利尿通淋比较明显的一些药物配伍在一起。所以刚才说的小蓟常常治疗血淋，那么小蓟饮子里面也有蒲黄的，所以它也是对于血淋比较常用的。那么现代研究蒲黄也是能够明显的收缩子宫，所以对妇科的出血证，比如说产后瘀血引起的腹痛，就利用了这个特长。当然，它的使用注意反过来说，因为收缩子宫，那么孕妇就不宜使用。当然整个活血化瘀药都不宜使用，这个药有的认为它非常平淡，所以孕妇有时候也在用，实际上它对子宫是比较敏感的，明显收缩，所以这个我们在书上使用注意里面，也是把它充分的强调了，这个作为这一节重要的一个药，大家知道这么一点情况。尤其是它作为一个止血药，止血不留瘀，因为平和，使用广泛。但是能够通淋，血淋常常使用。能够收缩子宫，所以子宫收缩不良的出血证，在当代也是非常常用，其他方面就没有什么明显的特征。
       五灵脂
       下面的一个药，五灵脂。这个是一个动物药，复齿鼯鼠，就像蝙蝠，又类似于鼠类一类的，有一个翼膜，可以在短距离飞的一种高原上的一种动物，收集它的排泄物，排泄物如果在气候比较干燥，或者与它的有的食物也有一点关系，如果排出来成颗粒状的，叫灵脂米。在有的季节，它排出来互相是粘结在一起的，那就叫灵脂块，有的甚至把它叫糖灵脂，好像那个红糖软化了，互相粘在一起那种形状，实际都是同一个药。它根据它的食物的来源不同，或者季节不同，排泄出来有的成颗粒状，有的成那种团块状，都作为五灵脂使用。那么这个药物呢，它也是有止血作用，也有活血化瘀作用，所以也是一个化瘀止血药。这个药物作为一个化瘀的药物，它主要也是用于内脏的，胸腹部的，也是妇科的比如说产后或者月经失调方面有疼痛的这样一些病证用得多。对于出血证它也是比较适合于瘀滞性的出血。那么这个五灵脂呢，经常和蒲黄配伍在一起，就是一个有名的经验方，就叫失笑散，今后方剂里面（要学的）。这个失笑，那不是说脸上的笑容消失了，实际上是因为服用了这个药，出血的不出了，疼痛的不痛了，忍不住流露了笑容出来，这个叫失笑。比如说苏东坡在记载有关他的事迹的书籍里面，有最早使用失笑的这么一个记载，就是苏东坡同时的时候，有一个青年人，自认为自己的诗词写得不错。有一天他心血来潮的时候，好像写了一个诗词，他就叫一个人装到信封里面，就给苏东坡送去，他以为苏东坡会很赏识，要夸奖这一个诗，他写的这个。当时苏东坡收到他写的东西的时候正在吃饭，所以他书上就是说这个“发函得诗”，就是说把这个信封打开，苏东坡就看见了这个年青人写的这个诗了，失笑，马上就大笑不止，喷饭满案，嘴里面正在吃的菜、饭喷了整个餐桌上都是，实际就是笑得非常厉害，完全是忍不住的在大笑，可能就是那个诗写得很糟。这个失笑就是很典型的一个用法，忍不住的露出了笑容，发出了笑声。所以这个就是失笑散，不能把它理解为笑容消失了。那么这两个药呢，它都可以用于瘀血引起的出血，也可以用于瘀血（引起）的腹痛，两方面都有。关键就是比如说蒲黄生的时候，主要是用于瘀血疼痛的。炒用了以后，主要是用于出血证的。同样的药物，与炮制有一点关系。那么这两个药物呢，都需要包煎。蒲黄要包煎是因为它很轻，花粉完全浮在水面上，不便于煎煮。就像我们前面学过的旋覆花、海金沙，同样的道理，这个更轻，避免它的流失。那么这个五灵脂呢，它是排泄物，煎煮的过程当中，容易使煎汤混浊，包煎了以后是避免煎液的混浊，容易澄清，容易分离。所以这两个药它都要包煎，但是这个要求不一样。五灵脂是个排泄物，因为有特殊的异味，所以用醋来炒，一方面增强止血的作用，一方面是改善就是矫味这么一个作用。另外，它属于十九味的，但是古方也常常和人参同用。当然前几年以来，这个五灵脂的应用争论很大，有的人对于动物的排泄物作为中药使用，觉得首先卫生学能不能够符合要求？当然这个担心也不是没有依据的。但是从长期的使用（发现）确实这个五灵脂它也有它比较独特的一些功效，尤其是那个化瘀止血药在中药里面本身不多，失笑散又很有名，所以不管怎么争论，现在这个药仍然在使用。尤其是在藏药或者蒙药里面，这个使用的频率还相当高。怎样进一步的判断这个药？可能不能仅仅是从它的卫生学，其实这个没有发现在卫生学里面有很多的问题存在，只要它的疗效确定，这个动物的排泄物其实有一个心理因素在里面，所以这些也是应该考虑，那么就需要进一步的评价。
       血竭、花蕊石、降香
       另外两个化瘀止血的药就不要求了，这三味。那血竭呢，是资源比较少，过去是进口，现在虽然云南有这个近缘植物，有国产的血竭，但总体这个药材并不是很丰富，而且这个掺假的现象也比较严重。所以知道这个药也是个化瘀止血药，主要在一些外伤用得多一点。有了三七以后，也是对它的应用有很大的影响，有时候也不是用得很多了。花蕊石呢，这个矿物药在现代，也是应用比较少，古方里面有一些使用。降香呢，作用是比较缓和的化瘀止血药，止血作用不是很明显，活血作用相对明显一些，这些都不要求。