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INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 接受PCI术的ACS患者存在发生缺血和出血事件的危险，那么，对于老年ACS患者来说，其缺血和出血风险存在哪些特点？老年ACS患者的控制缺血和出血风险治疗应遵循怎样的原则？ 蒋学俊教授 老年ACS患者血管病变的特点是严重、合并症多且复杂，使用单一的治疗模式可能达不到预期的治疗效果，在治疗中应注意维持以下几项平衡：（1）出血和缺血的平衡；（2）交感与副交感的平衡；（3）心肌的供氧和缺氧的平衡。一旦平衡被打破，想要重新建立平衡，其困难度较年轻ACS患者要大很多。所以，要尽可能维持平衡状态。维护以上平衡，需要从多方面、多角度综合考虑风险因素，这对老年ACS患者是尤为重要的。 老年ACS患者的控制缺血和出血风险治疗，我认为，应当注意缺血和出血风险的净获益，找到两者之间的平衡点。首先，应该判断该患者缺血和出血哪一方面对其影响更大，从缺血和出血的净获益评估上进行判断，如果患者的主要病症与缺血紧密相关，首要任务就是解决缺血问题；如果患者的缺血指标不严重，血压、心率等都比较稳定，则应把出血风险评估放在更重要的位置。所以，应考虑优先处理对患者影响大的因素。这是治疗老年ACS患者的重要原则。 《门诊》 如何更好地应用DAPT评分、GRACE危险评分和CRUSADE出血评分等评分工具指导ACS患者的临床诊疗？ 蒋学俊教授 评分系统的选择要注意具体范围、条件、性质，在使用任何一种评分体系之前，必须了解该患者是否适合该评分体系，例如新型DAPT评分可以简便识别长期双抗获益人群，但是它只是给接受PCI术的ACS患者评分，而GRACE危险评分、CRUSADE出血评分以及TIMI评分可针对几乎所有的ACS患者（包括接受和未接受介入治疗）。因此，我们首先要了解患者适合用哪种评分，然后综合多个评分帮助我们正确、全面的判断患者的具体情况，以确定后续的治疗方案和策略。 完善的治疗应当具备完善的技术和合理的策略，如双抗时间长短是由策略决定的，PCI术中的具体操作、术中及术后用药剂量等则属于技术因素，可见，评分系统更多的帮助我们在策略上不犯错，在策略上保证治疗的安全、精准、可靠。在使用评分系统时，尤其对象是老年ACS患者时，应用单个评分系统的分析结果都是不全面的，应注意多项评分系统共同应用，充分利用每个评分系统的优势，互相补充。综合各种评分，对实现更合理的诊疗意义巨大。 《门诊》 目前指南推荐使用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月，以获得良好控制缺血、出血风险的治疗效果，DAPT研究结论也提示长期双抗治疗可以获益。那么，是否意味着在临床应用时应当考虑延长双联治疗时间以获得更好的效果？ 蒋学俊教授 DAPT研究是一项前瞻性、多中心、随机双盲对照研究，用于评估冠脉支架（DES／BMS）置入术后双抗治疗12个月 VS. 30个月的有效性和安全性，可以说是双联抗血小板治疗的里程碑。当DES置入后，双联抗血小板治疗超过1年较1年后仅使用阿司匹林治疗，显著降低了支架血栓形成风险和主要心脑血管不良事件的发生率。ACS患者无论从病理上还是生理上都需要12个月甚至更长的双联抗血小板治疗时间。如果患者的出血风险较低，我个人建议应当延长双联抗血小板治疗时间。在延长治疗期间，可以选择出血风险较小的方式，并根据患者的具体病情来确定延长双抗治疗的时间。正如我前面提到的，是否需要延长双抗治疗时间是策略问题，如何在延长治疗的过程中减少出血风险则属于技术问题，只有两方面都顾及到，患者的预后才能更为理想。 在延长用药期间，药物的选择也应当选择出血风险较低、安全性更好的药物，这是双抗治疗中最重要的一个因素。另一个重要因素是用药剂量。很多医师往往使用相同的剂量，这在精准医学的今天可能不尽合理。此时，应当合理应用评分系统，及时分析患者病情，确定后续阶段的用药方案，做到精确分析、精准治疗。目前看来，在降低风险的前提下延长双联抗血小板治疗时间是有效的治疗方式。 医师简介 蒋学俊 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 |
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