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1、病因病机探究 慢性乙型肝炎的病因有外感、内伤两个方面。其发病往往是在正气亏虚( 免疫功能紊乱) 的情况下，感受湿热疫毒之邪( 乙型肝炎病毒) 而致，发病后湿热瘀毒互结、气血失调，相互影响，涉及脾胃肝胆等多个脏腑，病情严重者可演变为瘕积、鼓胀。 （1）病因 引起慢乙肝发病的原因有外感湿热疫毒，情志不舒，饮食不节( 沽) ，久病耗伤，劳倦过度等。这些因素作用于人体，或单独，或相互交织，破坏脏腑功能，影响气血流通，产生湿、热、瘀、毒诸病理因素，共同参与，进一步耗伤正气，发为本病。 ①外感湿热疫毒 夏秋季节，感受外界湿热、暑湿之邪。邪气由表入里，郁遏不达，困阻中焦，脾胃运化失常；湿热熏蒸不能泄越，横逆肝胆，疏泄失职。若夹疫毒之邪伤人，则发病急骤，且多具传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重征象。 ②饮食不当 长期嗜恣食生冷、肥甘厚腻，或饮食不洁，或平素嗜烟好酒，皆能使脾胃运化失职，湿浊内生，同久化热、熏蒸肝胆，疏泄失司，气滞血瘀，瘀热相搏，发为本病。 ③情志不调 情志不调，或郁怒，或惊恐，或忧思不解，皆可扰乱脏腑气机。伤于肝气，木失条达，疏泄失司，气滞络痹；或伤于中气，则中焦气机升降失调；或气郁化火，与瘀互结，瘀热相搏，以致发病。 ④劳欲体虚 素体亏虚，或久病耗伤，或劳欲过度，一方面导致气血阴津损耗，气虚则血行无力，津血伤则无以载血周流，滞涩难行，于是脉络瘀滞，积久化热，瘀热相搏发为本病。另一方面，正气亏虚，易感外邪，湿热或邪毒缠绵不去，生瘀生热搏于肝胆。临床上慢乙肝病因复杂，常常是多种途径，多种因素共同参与，如常可见到体质虚弱患者外感湿热疫毒，部分平素因饮食内伤致痰湿内蕴，消化不良的患者致外感湿热发病。故当分析综合考虑。 （2）病机 ①正气亏虚( 免疫功能紊乱) 是慢乙肝的发病基础。 中医学历来重视证气在疾病发展过程中的作用，慢乙肝的发生发展也和正气不足密切相关。由于情志内伤，或生活失于调摄，饮食不当，劳累过度，导致人体正气亏虚，脏腑功能薄弱，外邪每易乘虚而入，客邪留滞不去，湿邪郁而化热，气机不畅，终致血行瘀滞 而发病。因此，正气不足是慢乙肝发病的内在原因。即所谓“ 邪之所凑，其气必虚。《素问· 评热病论》“ 正气稍衰者，触之即病"(《瘟疫论》)。 ②基本病机为湿热瘀毒互结，肝脾肾受损。 1）湿热瘀毒互结是病机关键 慢乙肝发病后，脏腑功能紊乱，气血津液失调，湿、热、瘀、毒诸病理因素相互交织，贯穿在整个病程的始终，湿热瘀毒互结是慢乙肝的病机关键。 湿：外感六淫，内伤七情，饮食劳倦均可生湿。湿为慢乙肝重要的病理因素，在早期与肝脾关系密切，中后期涉及到肾，三焦。湿易阻滞气机，阻碍气血。困阻中焦则可见脘腹胀满，恶心呕吐，大便溏泻等；阻于经络，气血运行不畅，出现肢体乏力，困重不适。 其致病广泛，变化多端，内而脏腑，外至筋骨皮肉，无所不至，因其性重着粘滞，故致病病势缠绵，病程较长，是慢乙肝症状表现多端，迁延不愈，易于反复的原因。湿邪不化，伤及阳气，可寒化成水，停积腹内，或泛溢肌肤为肿。 热：多为外感，如风热、暑热、湿热之类，病邪由表入里，扰乱人体免疫系统，感染乙肝病毒发病；火( 热) 亦可内生，如心火上炎，肝火亢盛，是为乙肝的病理因素之一。热为阳邪，易伤津耗气，表现为高热，恶热，面赤，口干口苦，脉洪数等。热迫津外出，耗伤津气，表现体倦乏力少气等症。热邪易于生风动血，生风则现头晕，头痛，迫血妄行 出现衄血，皮肤发斑，妇女月经过多等；热邪易致疮痈，可见痤疮；易于扰乱神明，出现烦躁，失眠等症状。 瘀：肝为藏血之脏，乙肝病毒深伏肝脏，可由气及血，其形成主要有如下四种，气虚血瘀，气滞血瘀，血寒致瘀，血热致瘀。瘀血形成后不仅使血液失去濡养功能，还会影响全身血液的运行，出现疼痛，出血，紫绀，肿块，舌质紫黯，这些症状在慢乙肝患者都可见到。周老对慢乙肝病机的阐述中，对瘀的形成及病理演变十分重视，瘀一般不单独存在，常与热、痰、毒胶结不解，以致病程缠绵，复杂多变。 毒：其含义可从下两方面理解，一、慢乙肝的发病具有传染性、流行性等特征，符合中医“ 疫毒"致病的特点，现代认为其发病是感染毒邪一乙肝病毒。二、是指疾病过程中产生的病理因素之甚、盘踞不退，如热毒、水毒、火毒、瘀毒等。在慢乙肝中是指热毒和瘀毒。 2）病变脏腑主要为肝脾，久则累及于肾、心。 从慢乙肝的发病和临床表现来看与肝脾关系最为密切。脾胃为后天之本，如感受湿邪，饮食不当，或劳倦伤脾，或情志失调，均可导致脾胃病变，脾胃为湿热所困遏，出现饮食减少，脘腹胀满，腹泻便溏，恶心欲吐，厌食油腻，肢体乏力，困重不适等。肝主疏泄，与胆互为表里，湿热郁结肝胆则见黄疸，口干口苦，厌食油腻，胁肋脘腹痞胀或痛，便溏尿黄等症。湿热困遏，土壅而木郁，肝气不畅，出现胁肋部胀痛，及木不疏土症状。后期若肝气失疏，瘀血内结，则胁肋疼痛，触及症结，热毒炽盛，引动肝风，可引起肢体颤动，抽搐痉挛。 慢性肝炎同久，病变可由肝脾累及于肾心，如肝肾阴血不足，引起消瘦、乏力、腰酸， 低热、头昏，胁肋隐痛等症；脾‘肾阳气亏虚则见肢冷畏寒，脘腹不适，倦怠神疲，阳痿滑精等症。瘀毒扰心，则心烦失眠，上蒙神窍则见神昏瞻语等险候。 ③病理性质为邪实币虚，病变主要在于血分。 一般而言，慢乙肝初期以邪实为主，此时病变主要在气分，以湿热蕴结，气机郁滞、升降失调为主。同久，湿热与瘀毒互结，耗伤人体正气，引起肝脾两伤，进一步累及于肝肾，出现肝肾不足，脾肾两伤的证候，多表现为邪实正虚。 肝病日久，湿热邪毒损伤肝气，必然由气及血，郁结肝络。现代医学亦认为慢乙肝病程始终存在微循环障碍。表现血热与血瘀互结，出现面色黯红，面部颈部赤丝血屡，手掌鱼际红赤，鼻衄、齿衄，舌质紫暗，舌下静脉曲张；瘀血阻络，血不循经，或血热妄行则见呕血、便血。气滞血瘀，结于胁下，可成症结。肝细胞也由炎性病变向纤维化发展，肝细胞变性、坏死，出现肝硬化、甚至肝癌等病证。故其病变主要在于血分。 2．辨证要领 ①辨分期 慢乙肝通常分为邪气壅盛与正虚邪恋两期。邪气壅盛期通常是本病早期，患者正气尚充，以邪实为主，气血瘀滞。涉及脏腑主要在肝脾。以胸胁、脘腹胀痛，口干苦，黄疸等实证为主要症状。正虚邪恋期通常是本病中晚期，正气亏耗为甚，但湿热瘀毒尚存。病变脏腑由肝脾累及肾。可见胸闷腹胀，口干口苦，身倦乏力，纳呆便溏，面色萎黄，精神萎靡，畏寒肢冷等症。 ②辨主症 1）辨黄疸 黄疸临床表现是目黄、身黄、小便黄，其中以目黄为主要特征。黄疸的病因主要有外感时邪，饮食所伤，脾胃虚弱，积块瘀阻等，黄疸发病主要与湿浊相关，故《金匮要略· 黄疸病脉证并治》言“ 黄家所得，从湿得之” 。病变脏腑，不外脾胃肝胆，多是由脾胃累及肝胆。 辨证可分为阳黄、阴黄。阳黄，黄色鲜明。阳盛热重，平素胃热偏重，湿从热化而致湿热为患。由于湿和热常有所偏盛，故有湿重于热或热重于湿之别。火热盛极，热毒壅盛，邪入营血，内陷心包，多为急黄。阴黄，颜色晦暗。平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患。阳黄日久，或用寒凉过度，损伤脾阳，湿从寒化，可转化为阴黄。 2）辨胁痛 以胁肋部疼痛为主要表现。情志失调，肝气郁结；或气郁同久，气滞血瘀，瘀血停积；或精血亏损，肝阴不足，经络失养；或脾失健运，湿热内郁，疏泄不利均可致胁痛。病变 脏器主要在肝胆，同时和脾胃、肾有关。 辨证须分清气血、虚实。气滞、血瘀、湿热而致的胁痛，一般为实证；肝阴不足而致的胁痛则为虚证。临床以实证多见，虚实可互相转化，相互夹杂。另外还须明辨气血，大抵胀痛多属气滞，疼痛呈游走不定；刺痛多属血瘀，而痛有定处。 3）辨胃痞 以胃脘部痞塞满闷不舒，按之柔软，压之不痛，视之无胀大之形为主要临床特征。感受外邪，内伤饮食，情志失调均可导致中焦气机不利，脾胃升降失调而发病。主要病变在胃，与肝脾关系密切。 临床应首辨虚实，痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力则是实痞：饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力属虚痞。次辨寒热，痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩属寒。痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。须指出临床常常寒热、虚实错杂，须综合考虑。 ③注重现代医学检验，辨析病情进退。 肝功能基本正常，临床症状不重，病情尚属稳定；血清转氨酶高，病人出现胁痛、乏力、纳差，则系病情活动；转氨酶高，或球蛋白升高、肝纤指标及凝血指标高于正常，临床见黄疸，症状明显，则示病情进展，或向肝硬化发展；若见胆酶分离、胆碱酯酶、总胆固醇明显下降，身热，重度黄疸或迅速加深，则因高度警惕重型肝炎；病毒性载量持续在较高水平，AFP渐次增高，则应排除原发性肝癌。 ④辨预后转归 预后转归除了与治疗措施得当与否有关外，还与患者体质强弱、护理因素有关。如果患者年轻，体质较好，慎饮食、节情志，预后转归较好，反之则差。若患者经过治疗精神好转、面色转亮，食纳增多，大便转实都是病情好转的征兆，预后较好，反之则差。如慢乙肝后期，反复出现腹水，小便不利，腹胀纳差，则预示着预后不良，如《金匮要略》所言“ 若不尿，腹满加哕者，不治” 3．辨证分型 慢乙肝临床表现复杂且多变，临床证候不易辨析。根据其临床表现分为以下五型。 ①湿热内蕴型 主证：烦热胸闷，腹胀胁痛，目黄口苦，唇燥咽干，恶心纳呆，四肢困倦，小便短赤，大便干，舌质红，苔黄腻，脉象弦细数。湿热内蕴于中焦，气机升降失调，运化不利则脘腹胀满，恶心纳呆，四肢困倦，大便 干，舌苔黄腻，脉数；湿热蕴于肝胆，疏泄失职，则胁肋胀痛，目黄，口苦，小便短赤。湿热之邪易于扰乱神明，则烦躁不安，热邪上炎则唇燥咽干，舌质红。 辨证要点： 1) 湿热的主次，病理过程中二者的消长转化。 2) 病在肝脾的主次。 3) 湿热常与瘀、毒相杂，胶结，在病理演化及治疗中要注意相互之间的关系。 ②气滞血瘀型 主证：面色晦暗，形体消瘦，胸闷腹胀，胁肋刺痛，或为胀痛，固定不移，胁下痞块，两手鱼际发红，可有血痣，小便黄赤，大便不利，或干或溏，舌质红或暗紫，或有瘀点，舌苔白或白腻，脉象沉涩或沉弦。 肝气郁滞，气机不畅，则胸闷，胁肋胀痛，大小便不利，脉象弦涩；肝气疏泄不利，血行涩滞，则胁肋刺痛，固定不移，面色晦暗，形体消瘦，两手鱼际发红，舌质紫。木不疏土，脾气郁滞，升降失常，则脘腹胀满，大便或干或溏，舌苔白腻。 辨证要点： 1) 涉及脏腑肝、脾、胃的主次。 2) 气血失调的主次及相互的转化。 3) 与其它湿、热、毒等病理因素的相关性。 ③肝郁脾虚型 主证：胁肋胀痛，胸闷腹胀，纳呆便溏，身倦乏力，舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉弦。 肝气郁滞，血行郁滞则胁肋胀痛，脉象弦；脾气虚弱，运化无力，水湿内生则身倦乏力，纳呆便溏，舌苔白腻，舌苔淡，脉象沉。 辨证要点： 1) 肝郁、脾虚的主次及其相关性。 2) 脾虚所致运化无力，气血生化乏源，气机升降失调之孰轻孰重。 3) 病变之在气、在血。 ④肝肾阴虚型 主证：右胁不适，或有隐痛，头痛目涩，口燥咽干，五心烦热，少寐多梦，体倦乏力，大便干结，舌红少苔，脉象弦细或弦数。 肝肾阴虚，不能濡润，则胁肋不适，或有隐痛，目涩，口干燥，大便干结，舌苔少，脉细；阴虚阳亢则头痛；阴虚内热，则有五心烦热，少寐多梦，舌红，脉象弦数。 辨证要点： 1)病变脏腑在肝在肾的主次。 2) 肝肾阴虚、虚热内灼、生风的主次关系。 ⑤脾肾阳虚型 主证：精神萎靡，面色萎黄或恍白，畏寒肢冷，胁肋胀满，纳少乏味，背困腿沉，阳痿浮肿，小便清长，大便溏薄，舌质淡，舌苔白，脉沉缓。 阳气不足，失去温煦之功则畏寒肢冷；不能养神，则精神萎靡；阳不化阴，则浮肿，背困腿沉，脉沉缓，苔白；脾阳虚，无以运化，气虚乏源则面色萎黄或恍白，纳少乏味，大便溏薄，舌质淡；肾阳不足，气化不利，则阳痿、小便清长。 辨证要点： 1) 病变涉及脾、肾的主次。 2) 脾虚生湿，肾虚气化不利，失于温煦的主次关系。 慢乙肝病情复杂，涉及多脏腑众多，气血失调，病理因素湿热瘀毒互结等因素常并存，临床很少出现以上单纯的某一型，常混杂于一起，故临床当细心分析各病理因素及其主次，归纳证型，要多层次多靶点考虑问题，才能符合临床，取得良效。 |
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