《伤寒论》七方加减辨析

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第 19 期

作者 / 沈成飞

云南省昭通大关县中医院

指导：高中祖

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华

I导读：从《 伤寒论》儿 3 方中，后列有加减进退的小柴胡汤、小青龙汤、桂枝附子汤及击桂加白术汤、真武汤 、白通汤 、四逆散 、理中丸七方加减进退配伍精义的辨析，如治 热 深厥深 ”的四逆散加干姜、附子的原因，真武汤以姜术为君药，加减中去附子之论，以及小柴胡扬在有唛症时去参、姜、枣而加干姜五昧子的道理，还有小青龙汤证的喘去麻黄，以及桂枝附子汤和去桂加术汤中大便硬而加白术的原因，还有同是心悸而却有加桂、加苓之不同等等，说明了方剂配伍的精髓是辨证施治，“ 观其脉证，知犯何逆，随证治之” 。

 考《 伤寒论》113 方后列加减进退者，仅七方。细研之，觉此乃仲景录于论中珍贵之七个脉案也，内蕴方药配伍精义，辨证施治精神，试述如下：

1

 小柴胡汤加减案 

小柴胡汤加减中，未动者是君药柴胡及调合诸药用的炙甘草，故无柴胡者，不为小柴胡汤。易方中其它任何药，其小柴胡汤义仍在胸中烦而不呕，去半夏人参加栝萎实一枚，无呕去夏，知半夏为呕而设，烦去人参，因人参益气而助热，所谓“ 气有余便是火”者也。加栝萎实者，除上焦邪热、痰实者耳，从胸中烦而不呕可知渴加栝萎根、人参，去半夏，乃因邪热已伤津液。故去半夏之燥烈，加栝萎根、人参之益气养津也。腹中痛加芍药、合炙甘草以缓急止痛，取芍药甘草汤之义耳。去芩嫌其性寒滞血碍气也。胁下痞硬加牡蛎软坚，去太枣之壅。心下悸见小便不利乃胃中饮作，水气凌心，故加茯苓以行水化气，去黄芩之助邪。外有微热、表邪未尽也，故加桂枝解表而去人参之碍邪外出。咳者，知邪在肺中，故去参、姜 、枣和中焦之品，而加干姜五味子酸收辛散并用，正合肺之宣发肃降而主收之功，故能邪去咳止。 

2

小青龙汤加减案

是方渴去半夏加栝萎根，仍是半夏有燥烈伤津之弊而栝萎根有生津止渴之效也。微利去麻黄加荛花者，考《 神农本草经》谓荛花 “ 下十二水、利水道、 荡涤肠胃中留癖饮食寒热邪气” 、知其用荛花在于利水道而达 “ 利小便以实太便”之义耳。噎去麻黄加附子者，乃附子能驱水寒逆气之侮土而止噎。去麻黄者，近代研究麻黄有抑制胃肠蠕动的作用，仲景从实践中得知麻黄有令人中满于噎证不利之弊。今古同应， 安说临床得知不可信哉? 小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓，小便不利与少腹满同见者，知病在太阳之腑膀胱也，属气化不利，故加茯苓以行水化气也。去麻黄者，嫌其药势轻扬向上， 病无表阔水停之证，故不以麻黄提壶揭盖之用。若喘去麻黄，加杏子半斤，因喘乃因饮而作，逐饮宜肃降通调水道以去之，杏子主降 ，通利肺气，肃降除饮，饮去喘自平，发之无益，故去麻黄。麻黄虽能平喘，亦不用之。此应为见喘必加麻黄者诫 。

3

 桂枝附子汤及去桂加白术汤加减案 

此乃治法不同的两个方剂。因去桂加白术汤已将主药桂枝去而不用，故方义已更，当作二看。论中有此本一方二法即指其义。案中用附子达 3 枚之多，为 113 方中用量最大者。桂枝附子汤中之君药桂枝亦是除桂枝加桂汤而外，与桂枝甘草汤同用四两桂枝者。其方主治“ 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴，脉浮虚而涩者”论中不呕不渴谓虽病八九日，无阳明、少阳之证，病仍在太阳，但阳气已大虚，无力鼓邪外出，较之太阳少阴两感之麻辛附子汤证阳虚尤甚故仍用桂枝法而伍以大剂量之附子以救阳回逆。论中又云：“ 若其大便硬，但小便自利”，可知身不能自转侧，沉重疼烦，非气不化水，小便不利而致，大便硬亦非阳明腑实， 无痞满燥坚实之见，证当为太阴阳气大虚，无力使腐秽外出之候。故去桂而加术，去桂因无表，加术为大便硬而设，白术乃气味俱厚之品，加量则味厚化为阳中之阴，有通大便之用 ，枳术丸即此义。白术有燥湿止泻之功，故有人见便硬而去白术不用 ，谬也唯加量即可用之。白术无苍术之燥，却有当归之润。论中有谓服本方后“ 初服其人身如痹，半日许，复服之；三服尽，其人如冒状，勿怪。”病人服用此方后为什么“ 身如痹” ，“ 其人如冒”呢? 此乃附子 3 枚用量过大而出现的轻微的“ 中毒”之证。当今临床亦有治疗量临界中毒量，病人服之有反应，但药尽病愈之案例从 “ 法当加桂四两，此本一方二法；以大便硬、小便自利，去桂也，小便不利，当加桂，附子三枚，恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”等语看，此方乃仲景在用前人或旁人之方来治病，并有用该方之经验。故有“ 勿怪”之词。

4

真武汤加减案

真武汤加减中唯生姜、白术常在，余药均有加减进退。一方甚至追加生姜达半斤之多，可见该方君药当为姜术。有人认为，真武君药当为附子，然加减中则有去附子之用若仲景去其君药，则方名治法必更，此去附子仍为真武者，知其附子非此方君药。首先，真武汤初列苓桂术甘汤之后治发汗过度动经，身振振摇者。汗可亡阳，亦可伤阴。此乃汗后伤了脾胃之阳，而使其制水无权，所谓 “ 土崩则木摇”也。其二 ，考少阴篇所列 真武汤治腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛者，并明言，“ 此为有水气”乃脾胃阳伤不能制水，“ 至虚之处，乃留邪之所” ，故水停所主之脏腑及经络，而见 “ 水反侮土”之证。又伤寒汗后伤阳而直陷少阴、厥阴者少，内变于阳明、太阴者常见。因病为水气，治须运土以制水。脾主四肢，水气困脾胃及其经络，故见四肢沉重，真武者 ，镇水之神也 脾土行制水之权以克肾水之泛，其理可通。故历来见 “ 真武”而言温肾利水之方不足据也。考案中加减，咳加干姜五味，小便利去茯苓，下利者去芍药去芍药乃“ 若其人大便不 硬者，设当行大黄、芍药宜减之”之注脚也。故去芍之酸苦涌泄而加干姜之温 中散寒行水之力。从此加减还可知芍药有通大便之用，与大黄相较，大黄入气分，酒炒久煎则可入血，化瘀通滞，而芍药入血主润。故实热、赤痢等可用大黄推陈致新，而血虚欠润之便秘等可用芍药以通之。吾临床用之，每得良效，方知仲景言不我欺呕去附子加生姜足前成半斤者，加姜温散。佐术培土制水，去附子嫌其药势走下失其衡也。

5

白通汤加减案

面赤加葱以通阳也，腹中痛去葱加芍药。后世多认为，白通汤证乃阳将上脱之危重 “ 戴 阳”之证，故附子用生，以增迅速回阳救逆之功。病重如此，仍加芍药，真正体现有是证用是药之辨证精神，非后世解说之芍药阴物，阳虚慎之之虑也。呕加生姜以降逆，咽痛去芍药之 酸敛，加桔梗之开结。利下止而脉不出者，知气已大虚，鼓动乏力 ，故加人参以益气。

6

 四逆散加减案 

咳加五味子、干姜，且不管什么 “ 热深厥深”，干姜照用；必加桂枝，以平水寒逆气也。所谓 “ 肾独加桂灵”者也，小便不利加茯苓以行水利气也。腹中痛加附子者，以散寒降逆止痛。盖腹中痛，仲景有加附子、人参 、芍药之别加附子于四逆散中， 是因方中原有芍药，用之不效，说明痛非芍药、炙甘草 (芍药甘草汤) 之所能缓，必加附子以温通也。加人参益气，也意在 “ 通” ，乃 “ 塞因塞用”之法。用于气虚之痛也。芍药能缓急止痛，但方中须有炙甘草以配之。5O 年代末吾师诸葛连祥教授下大理搞血吸虫病防治，治一老妪突发腹痛而用杜玲丁至 3 针仍痛如故者，嘱家人以生姜、红糖煎汤，调少许醋以服之，服后 10min 痛若失，师言此乃取小建中汤之义也。因当时身边无中药，权且以家中常储之物以代，辛甘化阳、酸甘化阴，和阴阳而痛可止。侪辈闻后咸仰佩之。四逆散用附子，与后世对四逆散证之解说治热郁结于里而大相径庭。敦是敦非，实践定评。泄利下重加葱白，葱蒜同科 ，概能治泄利后重不远。

7

理中丸加减案

脐上筑，去术加桂，以平上冲水寒之逆气。吐多去术加生姜，以降胃中之逆。下多，还用术，治疗中焦吐利交作，下利多时，仍需把去掉之术加上，多一味不留，少一味即加，用方之精，可为准绳。悸加茯苓，此不加桂而加茯苓，因此悸非彼悸，此乃水患，因 “ 水气凌心”而致，加茯苓驾水，使其不凌心而止悸，彼为肾中水寒之气上冲迫火，故加桂以抑之。渴欲得水，加术，术建中土，加强脾胃运化， 使水周行津布而渴自解，非彼之津伤之渴用栝萎根可比也。腹中痛重加人参，与彼方加芍药、加附子不同，意在补中健脾，益气以健行而通则不痛，此痛因虚而发，乃 “ 塞因塞用”之意也。寒加干姜以温之，腹满去术加附子， 此满为寒因， 故非附子之力不可为。【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】

I 来源出处：本文摘自《云南中医学院学报》2002 年第 6 月第 25 卷第 2 期。 I

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