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摘要
春季角结膜炎又称春季卡它性结膜炎，是一种季节性复发、双侧慢性、非传染性过敏性眼表疾病。
其发病机理主要为免疫球蛋白E（IgE）介导的超敏反应。
患病人群主要为儿童和青少年，20岁以下男性多见。
主要症状为眼部奇痒。最常见的体征为睑结膜充血，上睑结膜巨大乳头。
根据患者症状、体征及必要的实验室检查进行诊断并不困难，但仍需与感染性角结膜炎及结膜肿物等相鉴别。
其是一种自限性疾病，短期用药可减轻症状。
治疗上，应首先脱离变应原，并根据情况给予局部药物（如糖皮质激素、非甾体类抗炎药、肥大细胞稳定剂、抗组胺药）等治疗，其他治疗方法包括人工泪液、冷敷、并给予健康指导及心理治疗。
1. 病例介绍
2. 诊疗经过
3. 讨论
3.1 春季角结膜炎概述
春季角结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）又名春季卡它性结膜炎、季节性结膜炎等，是反复发作的双侧慢性免疫性眼表疾病，有环境和种族倾向。主要影响儿童和青少年，多见于20岁以下男性，多发于温热带地区[1,2]；VKC主要的症状为眼部奇痒，严重影响患者的生活、治疗，严重者可危害角膜，损害视力。该病是慢性结膜角膜炎症性病变，季节性反复发作，容易造成眼表损害。Emre[3]等研究表明，VKC患者角膜的生物力学特性也发生了变化，角膜阻力因子和眼内压明显低于正常人。
3.2 病因
春季角结膜炎的确切病因尚不明确，通常认为是对花粉、微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等敏感所致。免疫球蛋白E（IgE）介导的超敏反应是VKC最基本的发病机制[4,5]；近年研究发现，VKC是体液免疫和细胞免疫均参与的超敏反应，分IgE介导和非IgE介导2种机制[6,7]。环境污染的加重，飞絮、花粉、饲养宠物以及现代生活的快节奏和生活压力的加重均使VKC等免疫性疾病发病率升高，使患者症状加重。Zicari[8]等研究表明，VKC患者血清IL-17明显升高，显示该因子参与VKC病理过程，这为诊断和治疗VKC提供了新的靶点。Liu[9]等采用共聚焦显微镜激光扫描的研究表明，树突状细胞在VKC发病机制中发挥了重要作用，这也为治疗VKC提供了新的靶点；活体共聚焦显微镜成为观察角结膜组织中树突状细胞动态变化的有效工具。因此春季角结膜炎是多细胞因子参与的慢性免疫性眼表炎症性疾病[10,11]。
3.3 主要症状
春季角结膜炎主要影响儿童和青少年，男性多见,于春暖花开时发病，秋末天寒时症状缓解,轻症者3～4年后即不再发，重症者反复发作10余年。VKC主要的症状是眼部奇痒，经过白天刺激或环境诱发后，在夜间症状加重；其他伴随症状还有疼痛、异物感、畏光、烧灼感、流泪和粘性分泌物增多。Leonardi[12]等研究表明，年轻的成人中也存在VKC样症状，但是通常不累计角膜，因此对此类病例也应注意，避免误诊[13]。本例患者为春夏交替季节发病，男性儿童，常揉眼、眼红、畏光流泪、结膜囊可见粘性分泌物等符合春季角结膜病的症状和特点，但患者智力发育异常，症状诉说不清，给诊断和治疗带来困难。
3.4 分型
根据眼部体征的不同，临床上把春季角结膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型[14]。
睑结膜型的特点是睑结膜呈粉红色，上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列。Bonini[15]等报道，83.6%的VKC患者有上睑乳头的形成，其中16.4%的患者会形成巨乳头；乳头形状大小不一，外观扁平，通常位于上睑结膜，不侵及穹隆部为其特点，下睑结膜常不受侵犯或仅有轻度病变。Yosuke曾报道3例下睑乳头的春季角结膜炎病例，应引起重视。除非进行冷冻及手术切除乳头等创伤性操作，一般炎症静止后结膜增生乳头可完全消退，通常不遗留瘢痕。本例患者曾2次于外院行手术切除增生乳头，术后结膜可见瘢痕愈合，因此诊断明确后，尽量避免行单纯手术切除治疗。
角结膜缘型更常见于黑色人种。上下睑结膜均出现小乳头。其重要临床表现是角膜缘有黄灰色胶样隆起结节，并呈堤状围绕角膜缘，以上方角膜缘明显。球结膜为污棕色，可见血管翳及浅层上皮角膜炎[16]。
若上述2种类型角膜炎症状同时出现，则为混合型睑结膜和角膜炎。
各种类型春季角结膜炎均可累及角膜，文献报告角膜受累发生率为3%~50%。以睑结膜型更为常见，主要是由于肥大细胞及嗜酸性细胞释放炎症介质所致。Leonardi[17]等共聚焦显微镜体内研究表明，VKC患者角膜上皮、基底膜下和角膜基质层角膜神经纤维发生了改变。角膜受损最常表现为弥漫性点状上皮角膜炎，甚至形成盾形无菌性上皮缺损，多分布于中上1/3角膜，称为“春季角膜溃疡”[18-20]。部分急性期患者角膜缘可见白色Horner-Trantas结节[16]。结膜分泌物涂片和Trantas结节活检行Giemsa染色，可见大量嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒。角膜上方可有微小血管翳，极少全周角膜血管化。本例患者符合典型春季角膜溃疡的特点，属于睑结膜型角膜受累病例。
另外，部分患者还可出现上睑下垂,可能与继发性乳头肥大造成眼睑重量增加有关。VKC的临床病程可间断反复发作持续2~10年，成年后逐渐消失，近年来认为VKC与圆锥角膜的发生有一定关联性[21,22]。
3.5 诊断和鉴别诊断
诊断
鉴别诊断：① 巨乳头性结膜炎；症状很轻，特点是上睑结膜存在小到中等乳头。根据病因不同可为单侧或双侧。巨乳头性结膜炎是机体对沉积在角膜接触镜，特别是软性角膜接触镜上的蛋白质过敏，或是对义眼片以及手术缝线等过敏所致。发病特点无明显季节性，多发于近穹隆部，与佩戴角膜接触镜有关。② 慢性滤泡性结膜炎；与颗粒杆菌有关，滤泡多见于下穹隆与下睑结膜，大小均匀。③ 结膜乳头状瘤；由乳头瘤病毒引起，常发生于角膜缘、泪阜及睑缘部位，瘤体色鲜红，呈肉样隆起；常有蒂，质软，表面不规则。
3.6 治疗和预后
3.7 特殊类型春季角结膜炎
春季角结膜炎通常发生在上睑，Asada[39]等报道了3例下睑春季角结膜炎病例，表明春季角结膜炎的巨乳头不仅发生在上睑睑板，也可发生于下睑，临床病例的诊断中也应注意这些特殊病例。Rathi[40]等研究表明，对于合并圆锥角膜的VKC患者，采取佩戴巩膜接触镜的方式进行治疗，能够提高患者视力并保护角膜。
4. 小结
目前，随着生活环境的改变，比如各种装饰材料挥发的甲醛类化合物、人们日常生活接触的化学物质增多（如化学涂料、塑料制品、橡胶制品、人造纤维胶合剂、防水剂），家庭内大量使用的电子器材,如电脑、电冰箱、电视等所产生的电磁辐射，居室清洁剂、杀虫剂等的使用,以及社会上出现养猫、狗、鹦鹉、鸽等宠物热,各种过敏性疾病日益增多、加重。过敏性眼科疾病包括过敏性结膜炎、春季角结膜炎、巨乳头性结膜炎、变应性结膜炎等的规范治疗已经普及，但是对于不典型病例的诊断需全面考虑，并提高对重症及特殊过敏性结膜炎病例的认识和治疗，还需要开展病例分享、交流等宣传和推广工作，造福患者。
（本文作者：山东大学附属省立医院眼科中心 侯江平 倪寿翔 孙红）
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