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急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床表现， 其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，将会给患者带来严重危害，甚至死亡。 作者：董乃夫 吉大一院 来源：医学界急诊与重症频道 常见急腹症病因 1. 胃十二指肠溃疡急性穿孔 ①青年男性多见，多数既往有消化性溃疡病史。 ②突然发生持续性上腹剧痛，很快扩散至全腹，消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛，有时消化液流至右下腹导致右下腹 腹膜刺激征，易误诊断为急性阑尾炎。 ③体格检查全腹压痛、反跳痛，肌紧张呈板状，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失， ④X线检查可见膈下游离气体。 2. 急性胆囊炎 ①女性多见，常合并胆囊结石。 ②反复发作右上腹绞痛，向右肩及右背部放射，伴畏寒、发热。 ③体格检查右上腹膜刺激征，可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。 ④B超显示胆囊肿大，壁增厚，常可见胆囊结石。 3. 急性胆管炎 ①反复发作右上腹绞痛，伴寒战高热及阻塞性黄疸，严重时有神智障碍和休克。 ②体格检查右上腹中、重度腹膜刺激征，并可扪及肿大的肝或/和胆囊。 ③B超可见胆管扩张，多数伴有胆管结石。 4. 急性胰腺炎 ① 常在暴饮暴食或饮酒后发作，或有胆道结石、蛔虫病史。 ② 突然发生上腹部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，常向左腰及背部放射，伴恶心、呕吐、发热。 ③体格检查全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上中腹为重，并有腰部压痛，肠鸣音减少或消失。 ④血尿淀粉酶增高，出血坏死性胰腺炎腹穿可抽出血性液体。B超和CT见胰腺肿大、坏死、积液等表现。 5. 急性肠梗阻 ①按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。 ②单纯性机械性肠梗阻表现为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排便排气。 ③体格检查可见腹膨胀，可见肠型及蠕动波， 肠鸣音亢进、高调、气过水声。 ④X线示梗阻近侧肠袢有液气面。 ⑤病情加重可发生血循环障碍，进展为绞窄性肠梗阻，此时呈持续性剧烈腹痛，常有休克，并有腹膜刺激 征，腹部出现触痛之肿块。腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体， ⑥X线显示孤立、胀大的肠袢。 ⑦要进一步鉴别梗阻的病因，有手术史应考虑肠粘连；活动后发生肠梗阻病情进展快，可能为肠扭转；儿童可能是肠套叠或肠蛔虫；老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤。还有其他原因如腹外疝、腹内疝，先天性肠旋转不良等。 6. 急性阑尾炎 ①突然上腹或脐周疼痛，后转移至右下腹。 ②右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征最重。 重视CT检查对于病因诊断的重要性 CT的图像后处理技术日趋完善，可以清晰显示病灶和解剖形态，对急腹症的鉴别诊断提供可靠依据，从下表中我们可以直观的看出CT检查对于一些疾病的诊断准确率非常高，同时也告诉我们哪些疾病CT检查阳性率较低。 1. 泌尿系统结石：超声是最常用的影像检查方法，CT可作为超声的补充手段。能很好显示结石的大小和位置，且能够判断梗阻程度。 2. 阑尾炎：超声仍是诊断阑尾炎的主要方法，但CT诊断敏感度明显高于超声。 3. 腹部肿瘤：CT术前主要观察病变解剖结构及与周围关系，对选择治疗方案具有指导作用。 4. 胆石症和胆囊炎：CT不受气体、脂肪和骨骼的影响，重组图像能明确显示胆道结石位置及梗阻严重程度，尤其是在显示胆总管十二指肠后段、胰腺段结石方面优于超声。 5. 急性胰腺炎：由于疾病早期胰腺尚未发生明显形态改变，因此，急性轻型胰腺炎 CT检查需联合淀粉酶检查以提高诊断准确率。 急诊怀疑胰腺炎的患者应首选CT增强扫描以判断范围、严重程度及分型情况，并在治疗过程中随访检查评价疗效及判断预后。 多方面下手避免延误诊断 1. 仔细、全面的病史询问是减少急腹症诊断延误的前提，腹部体格检查对于急腹症的诊断具有决定性的作用，在患者未明确诊断前，病情观察期间尤其重要，有许多急腹症患者诊断延误与接诊医师未进行认真、全面的体格检查有关。 2. 首诊内科医师延误诊断比率高于外科医师，有多年普外科临床工作经验的医师延误诊断的发生率最低，因此急腹症应该分诊到急诊外科。 3. 延误诊断不可怕，可怕的是延误治疗，对部分急腹症患者甚至危及生命。对诊断不明患者应该及时采取全院性会诊或就近向上级医院转诊。 参考文献 [1] 马建忠,柳志华,张有成等.急腹症2例误诊分析[J].医学与哲学,2014,(16):74-75,78.DOI:10.3969/j.issn.1002-0772.2014.16.030. [2] 王康,赵泽华,王之等.肠道急腹症的CT诊断[J].放射学实践,2013,28(2):191-195.DOI:10.3969/j.issn.1000-0313.2013.02.020. [3] 郑国庆,夏洪兵,张玉柱等.基层医院急腹症延误诊断的原因分析[J].中国急救医学,2014,(z1):33-34.DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2014.z1.014. [4] 纪建松,卢陈英,杨宏远等.多层 CT 对成人非外伤性急腹症病因的诊断价值[J].中华放射学杂志,2014,(5):391-394.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2014.05.008. （本文为医学界急诊与重症频道原创文章，转载须经授权并注明作者及来源） |
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