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高血压的主要并发症有： ●脑卒中 ●心肌梗死、 ●心力衰竭 ●慢性肾脏病（CKD） 1、高血压伴冠心病 ●高血压伴冠心病是血压正常者3～4倍。 ●治疗与单纯高血压或冠心病明显不同。 ●伴冠心病者，需注意“降压又护心”。 ●年龄≥60岁，舒张压与冠心病发生风险呈负相关。 ●脉压增大是冠心病最强的预测指标之一。 ●重要脏器均有最低灌注压，J 曲线也应客观存在。 ●当冠状动脉灌注维持在高于冠状动脉自动调节的最低限度时，舒张压的降低才可改善心血管预后。 血压目标： （美国2015） ●>80岁 血压＜150/90mmHg。 ●●急性冠状动脉综合征、心力衰竭、心肌梗死后、脑卒中（包括TIA）、动脉粥样硬化、外周血管病 血压＜130/80 mmHg。 （中国2010） ●伴冠心病目标血压＜130/80 mmHg。 冠心病二级预防： ●一般目标血压＜140/90 mmHg。 ●＞80岁，血压目标＜150/80 mmHg 。 ●60～79岁保留＜140/90 mmHg。 ●有心肌缺血的冠心病，血压应缓慢降低。 ●高血压并发症一级预防，没有证据支持任何一类降压药物启动治疗优于另一类。 ●相反，二级预防并非所有类型药物均可同样获益。 ●有证据除β受体阻滞剂在心肌梗死后以及钙通道阻滞剂（CCB）预防卒中有额外的益处，其他类降压药物在同等降压的情况下，预防冠心病和卒中的作用相似。 ●收缩压每降低10 mmHg，舒张压每降低5 mmHg，冠心病减少22%，卒中减少41%。 ●噻嗪类和噻嗪样利尿剂对降压和预防心脑血管事件非常有效。 ●醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对有轻度症状或严重慢性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭均有保护作用。 ●血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可减少缺血性心脏病事件、预防/改善心力衰竭和CKD的进展，被推荐用于心肌梗死后、缺血性心脏病。 ●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可替代不能耐受ACEI 的治疗。 ●ACEI 与ARB 联用有更多不良反应，获益并不增加。 ●二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）对心血管具有保护作用。 ●非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）是β受体阻滞剂的一种替代，但不推荐作为二级预防，因其预防心力衰竭相对缺乏获益。 ●肾素抑制剂（如阿利吉仑）可降低血压，但对心血管疾病未显示保护作用，存在安全问题，包括肾功能不全、高血钾、低血压和过多的脑卒中。 2、高血压伴心房颤动 ●高血压是新发房颤最重要的危险因素。 ●高血压通过血流动力学改变和肾素- 血管紧张素、醛固酮系统（RAAS）的过度激活引起心房结构重构和电重构，为心房颤动的发生和维持提供病理生理基础。 ●尤其左心室肥厚和左心房扩大是新发心房颤动的独立危险因素。 ●控制血压在逆转心室肥厚的同时，心房颤动的发生率也会下降。 ●心房颤动显著增加心源性脑栓塞的发生风险，并使心血管事件的发生率和死亡率增加2.5 倍。 ●高血压也增加了慢性心房颤动患者脑卒中与动脉栓塞的发生风险。 ●国际主要指南对高血压伴心房颤动患者的降压目标均无特殊推荐。 ●《中国高血压防治指南2010》指出，中国人群目标血压为140/90 mmHg，≥ 65岁老年患者的收缩压应控制为＜ 150 mmHg，高于此值即应启动降压治疗。 ●高血压与出血性卒中发生风险密切相关。 ●合并心房颤动的高血压患者，如应用了抗凝药物，血压控制显得尤为重要。 ●亚洲人对华法林敏感，与西方人相比，出血风险（尤其是颅内出血风险）较高。 ●日本研究显示口服抗凝药物治疗患者预测颅内出血的血压界值＞ 130/80 mmHg。 ●2015年台湾指南推荐，接受抗凝药物治疗的患者血压应控制为＜ 130/80 mmHg。 ●高血压伴房颤的降压原则包括降低血压和左心房负荷。 ●ACEI和ARB推荐用于预防心房颤动的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB 与CCB或噻嗪类利尿剂联用。 3、高血压伴心力衰竭 ●高血压是心力衰竭最常见的潜在病因。 ●心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段。 ●降压治疗可大幅降低心衰发生率，也可减少伴心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。 ●降压达标同时有效抑制RAAS和交感神经活性，是预防和治疗高血压伴心力衰竭的基础。 ●《中国高血压防治指南2010》：对既往曾患心力衰竭，或目前仍有心力衰竭症状与体征，或左心功能障碍但尚未出现心力衰竭症状和体征，或合并左心室肥厚的高血压患者，应积极控制高血压，血压控制目标均为＜ 130/80 mmHg。 射血分数下降的心力衰竭 ●优先选择ACEI或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。 ●推荐联合治疗： ACEI或ARB与β受体阻滞剂联用 ACEI或ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。 在上述联合药物治疗下，血压仍不能控制，需应用CCB，可选用氨氯地平或非洛地平。 ●试验证明RAAS抑制剂和β受体阻滞剂对心力衰竭预后的用药剂量远大于高血压用药剂量。 ●治疗中，应由常规降压治疗剂量的1/8～1/4起始，缓慢递增，以避免出现心力衰竭、心动过缓和低血压。直至达到抗心力衰竭的目标剂量或患者最大耐受剂量，最终应用的剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量。 射血分数保留的心力衰竭 ●RAAS抑制剂可降低死亡率。 ●目标血压＜130/80 mmHg， ●5类降压药物均可使用，优选β、ACEI或ARB，水钠潴留时可选用利尿剂。 4、高血压伴卒中 ●脑血管病的发病、复发和预后均与高血压密切相关。 ●然而过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进卒中恶化，是卒中后认知功能障碍的重要原因。 ●急性卒中的降压治疗仍有争议。国内外指南建议在急性卒中发病72小时内如收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120mmHg，应于24小时后使血压逐渐降低15%～25%。 ●卒中后患者长期的血压控制和降压达标依然十分重要。 ●《中国高血压防治指南2010》指出，卒中后高血压患者的血压目标值一般＜ 140/90 mmHg， ●如不耐受，则应降至可耐受的最低水平。 ●缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者降压目标一般应≤140/90 mmHg，理想降压目标应≤130/80 mmHg。 ●稳定性脑血管病血压目标＜ 140/90。 5、高血压伴CKD ●CKD 是继发性高血压最常见的原因，高血压又可导致肾损伤。 ●既往指南均推荐CKD的血压目标＜130/80 mmHg，而实际上少有证据支持。几项研究中严格的血压控制与血压＜ 140/90 mmHg相比并未显示更多获益。合并蛋白尿者较低的血压（＜ 130/80 mmHg）也仅带来肾脏结局事件的减少。 3项血压控制与糖尿病肾病相关的大型临床研究显示，ARB 阻止蛋白尿的发展或延缓糖尿病肾病的进展，但这种肾脏保护作用独立于血压水平，获益组患者收缩压＞130 mmHg。对于估算肾小球滤过率（eGFR）正常的糖尿病患者，更加严格的血压控制（119/67 mmHg ︰ 134/73 mmHg） 与显著的肾损伤有关。因此，2 ～ 4 期CKD患者目标血压值为＜ 140/90 mmHg。尚无随机对照研究评估透析患者的血压靶目标值。血压目标值应个体化，基于患者心脏和神经系统状态、并发症、年龄以及其他临床情况来确定。美国肾脏病指南（K/DOQI）提出，患者透析前和透析后的血压应分别＜ 140/90mmHg 和＜ 130/80 mmHg。2015 年中国台湾新指南推荐，终末期肾病患者血压靶目标值＜ 150/90 mmHg，持续透析者血压靶目标值透析前应＜ 140/90 mmHg，透析后应＜ 130/80 mmHg。 CKD患者降压药物的选择除普遍适用的降压疗效、安全性和依从性外，还需综合考虑患者是否合并糖尿病和蛋白尿，心、肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年CKD患者的药物选择注意事项。可选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。 高血压患者若出现肾功能受损的早期表现，如微量白蛋白尿或血肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受的情况下，可将血压降至＜ 130/80 mmHg（年轻伴大量蛋白尿者），必要时可联用2 ～ 3 种降压药物，其中应包括1 种RAAS 抑制剂。对于高血压伴CKD，尤其是伴肾功能不全的患者，饮食及血压控制最为重要。若患者肾功能明显受损，如血肌酐＞ 265.2 μmol/L或eGFR＜ 30 ml/（min·1.73m2）或有大量蛋白尿，此时应给予二氢吡啶类CCB，噻嗪类利尿剂可改为袢利尿剂（如呋塞米）。对于终末期肾病未透析者一般不使用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂，可给予CCB、袢利尿剂等降压治疗，必要时增加α/β受体阻滞剂。对维持性血液透析患者，应密切监测血钾和血肌酐水平，降压目标＜ 140/90 mmHg。 6、小结 有效选择和合理使用抗高血压药物，管理好患者的血压是提高血压控制率的重要环节。当高血压伴冠心病、心力衰竭、心房颤动、卒中及CKD等并发症时更需汇总分析，合理使用降压药物，将血压控制在合理范围内，提高高血压患者血压达标率，以期预防与高血压相关的心脑血管疾病和（或）肾脏并发症的发生及进展，延缓靶器官损害，减少心血管事件。 来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》，2016，8（2）：7-9． |
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