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*本资料仅供医疗卫生专业人士参考 云端对话，共话“心”期五 慢性肾脏疾病（CKD）是目前世界公认的主要公共卫生问题，高血压是CKD最常见的病因之一，如何延缓CKD进展，有效管理CKD患者血压，是当前迫切需要解决的问题。2022年10月21日，“云端对话，共话'心’期五”研讨会在线上线下如期同步召开，旨在进一步促进海峡两岸心脑血管诊疗学术交流，精准化提升卒中患者综合管理能力。  本次研讨会设置了上海、青岛、常州等3个分会场，特别邀请中日友好医院肾内科主任李文歌教授、中南大学湘雅二医院彭佑铭教授担任大会主席。在本次会议上，中国台湾大学内科部教授、中国台大医院内科部主治医师吴允升教授以“2022中国台湾高血压指南——关注CKD患者”为主题，重点阐述了CKD患者血压控制目标、SPRINT研究、ACCORD研究、STEP研究、高血压伴CKD患者药物治疗推荐等热点话题。来自3个分会场的研讨专家围绕严格控压对于CKD患者尤其是老年CKD患者的意义展开了热烈的讨论与临床实践经验分享。  提高高血压的知晓率、诊断率、控制率，仍需全社会共同努力 吴允升教授直言：“什么共病症会减少患者的平均余命呢？第一个就是高血压，高血压甚至比糖尿病、抽烟、肥胖等'更胜一筹’。因此，高血压仍是世界上最可怕的致命威胁。其中，高血压也是卒中的最主要的危险因素，如果血压没有调控好，无论是在韩国、日本还是中国，都会造成患者死亡率的增加。”  那么，中国高血压防控现状如何？东亚地区的高血压防控现状又如何？吴允升教授介绍道：“对世界平均水平而言，约一半的高血压患者没有被诊断出来。但在东亚地区只有34%没有被诊断；对世界平均水平而言，只有18%的高血压患者得到了很好的血压控制，东亚地区的血压控制率则为31%。因此，我们是值得骄傲的，我们的高血压控制率与诊断率趋于世界平均值以上。但仍需关注的是，还有一群患者没有被发现、被治疗。如何更进一步地提高高血压的知晓率、诊断率、控制率，需要全社会的共同努力。”  通过分析中国台湾高血压流行病学数据发现，随着年龄的增长，无论是男性还是女性，高血压的发病率都越来越高。吴允升教授表示：“在高血压确诊率方面，年龄越大的患者的占比也越高。因此，年龄绝对是高血压防治必须要注重的一个重要因素。此外，高血压也是心血管病最为重要的危险因素之一。”  多项全国性调查结果提示，我国居民高血压患病率呈显著上升趋势，高血压防控形势严峻。吴允升教授指出：“就中国台湾地区而言，高血压的知晓率平均为72.06%，但实际控制率的平均值也仅占一半而已，尤其是男性患者的控制率呈下降趋势。可见，要想不断提升中国台湾地区的高血压控制率，仍需要我们持续努力。”  肾性高血压疾病及高血压是危害肾脏健康不可小觑的因素 高血压是CKD患者的常见并发症，并可能导致肾脏病进展，同时还增加CKD患者心脑血管等并发症的发生，严重影响患者预后。吴允升教授介绍道：“2020美国肾病资料库数据显示，中国台湾末期肾脏病年发生率位居世界第二高。CKD与高血压的防治有何关联呢？如果血压没有控制好，患者未来发生末期肾脏病的风险就会上升。而且从高血压的防治可以预期患者未来CKD透析的概率，几乎呈线性相关。此外，即使血压控制好，但每天血压波动变化非常大，未来发生CKD的风险也会上升。”   吴允升教授解释称：“要加强血压控制需要做好三点，第一是要强调如何规范测量患者的血压；第二要制定不同区域治疗的目标、准则，遵守规范，帮助患者控压达标；第三是选择合适的药物来治疗。”  对于心血管疾病防治而言，持续高血压患者未来发生心血管疾病的风险是增加的。然而，无论是隐匿性高血压或白袍性高血压，未来发生心血管疾病的风险同样会增加。吴允升教授认为：“对临床医生而言，要找出白袍性高血压与隐匿性高血压，及时给予患者适当的治疗，从而控制好血压，减少CKD的发病率。”  血压控制目标的建议不一，高血压伴CKD患者的血压如何管理？ 众所周知，准确且客观的高血压测量数据有助于临床诊断高血压及疗效评估。目前，临床常用的血压测量方法有4种，即常规诊室血压测量（ROBP）、自动化诊室血压测量（AOBP）、家庭血压测量（HBPM）和动态血压监测（ABPM）。哪一种血压量测方式最好？吴允升教授指出：“新版指南建议，将HBPM作为高血压诊断、分级、治疗阈值和治疗目标的基础。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）也建议，最好使用HBPM，其次或是AOBP。”  如何改善血压测量？吴允升教授解释称：“CKD合并高血压的比例是相当高的，应如何控制这类患者的血压？多年来，不同国家及学会对血压控制目标的建议不一，为临床诊疗造成了重重困难。2005年MDRD研究结果显示，对于伴有高血压的CKD患者（eGFR低于60 mL/min/1.73 m2）进行严格血压控制可有效降低其全因死亡的发生风险。但是，这到底是不是一个很好的想法？” 为探究较低的收缩压目标值（<120 mmHg）是否会比标准目标值减少更多临床事件的SPRINT研究，共纳入9361例年龄≥50岁、收缩压≥130 mmHg的患者，除外糖尿病、脑卒中及终末期肾病等患者。研究结果显示，强化治疗组（平均收缩压为121.5 mmHg）的主要终点事件（心肌梗死、其他ACS、卒中、心力衰竭、心血管死亡）发生率较标准治疗组（134.6 mmHg）下降25%，具有显著差异。强化治疗组的全因死亡率较标准治疗组下降27%，同样具有显著差异。 “需要注意的是，对于没有CKD的高血压患者而言，严格的血压控制，虽然减少心血管疾病的风险，但似乎是反而增加了CKD的风险。经分析后发现，如果强化降压为120 mm Hg，产生急性肾损伤的概率似乎是增加了3.8%，而标准控制的为2.3%。”吴允升教授指出，“有趣的是，追踪一段时间后，强化降压后产生急性肾损伤的概率竟然又恢复了。” 强化降压治疗对高血压伴CKD的患者与非CKD患者而言，到底会造成怎样的影响？吴允升教授认为：“无论是SPRINT研究还是ACCORD研究，强化降压治疗在更长期的随访效果与刚开始的结果不一样，刚开始观察到急性肾损伤的概率会上升，但是长期追踪没看到类似情形。SPRINT研究用eGFR指标衡量肾功能，发现有变差的趋势，但用KIM-1、YKL-40等新式生物指标所衡量的肾功能生物指标竟没有差别。” 吴允升教授补充说：“换言之，强化降压治疗并不会造成急性肾损伤，尤其是肾小管损伤，唯一造成的改变是血管动力学改变。ACCORD研究分析也发现，强化降压治疗后，这些肾小管功能生物指标竟然都获得了很好的改善，但对血管动力学改变是有影响的。长期而言，强化降压治疗对机能、修复、发炎/损伤等生物指标都大有助益。” “根据急性血液净化质量倡议组织（ADQI）公布的AKI的诊断和分层标准，经由治疗后，血肌酐升高25%-30 %之内都可以接受，虽然看到血肌酐稍微变差，但对肾脏的保护效果是巨大的。”吴允升教授表示，“经由强化降压治疗后发表的数据显示，患者整体死亡率下降28%。需要特别注意的是，可能会造成患者高钾血症风险增加。因此，CKD患者首次就诊以及后续每次就诊时建议检测血电解质水平；而糖尿病肾脏病患者每月至少检测1次血钾，使用RAASI/ARNI患者则需增加检测次数。” 重整SPRINT研究和ACCORD研究的数据，共同分析后发现，强化降压治疗对卒中、心衰、心肌梗塞等都有获益。吴允升教授表示：“基于此，我们应该考虑CKD患者的血压控制目标值≤120mmHg。” 对于CKD患者，2012年KDIGO建议非透析患者血压控制在≤140/90 mmHg；2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）提出，合理且基于证据的血压目标是130/80mmHg；2021年KDIGO推荐血压控制目标从以往的 <130 mmHg 降到 <120 mmHg（证据级别为 2B），其中不包括已经接受透析、肾移植或者儿童患者。 STEP研究纳入了来自中国42个临床研究中心的8511例名老年原发性高血压患者。所有参与者年龄在60-80岁之间，在三次筛查访视或服用降压药期间SBP为140-190 mmHg，排除有卒中史的患者。参与者被随机分配到强化降压组（110~<130 mmHg）或标准降压组（130~<150 mmHg）。研究结果显示，在老年高血压患者中，与收缩压目标设定为130~<150 mm Hg的标准降压治疗策略相比，收缩压目标设定为110~<130 mm Hg的强化降压治疗策略其心血管事件的发生率明显降低，也并未造成肾功能损伤。 吴允升教授指出：“基于STEP研究的影响，中国台湾2022年高血压指南大胆地破除了高血压基本理念的两个教条：140/90 mmHg的高血压诊断标准和依赖诊室的血压测量，将血压控制目标值统一推荐为<130/80 mmHg。” 此外，吴允升教授建议：“推荐应用722模式进行HBPM，即应连续7天（至少4天）测量家庭血压，每天测量2次血压（①早晨醒后1h内，服用食物和药物前测量；②晚上睡前1h内测量）；每次测量≥2次（房颤患者≥3次），每次间隔1分钟。” CKD患者的降压药物应用原则，ACEI/ARB类降压药可改善患者预后 2022年中国《台湾TSOC/THS高血压指南》推荐CKD合并高血压患者首选ARB/ACEI用药。吴允升教授表示：“ARB/ACEI具有较好的降低蛋白尿的功效，特别适用于显性蛋白尿的患者，但需要注意的是，在其使用过程中应动态监测血肌酐值，若较基础值升高＞30%，应评估继续使用的风险。” 中国台湾指南已推荐将所有5种主要的降压药物（A，ACEI/ARB；B，β受体阻滞剂；C，CCBs和D，噻嗪类利尿剂）均列为一线降压药物。吴允升教授认为：“奥美沙坦和氨氯地平是目前临床上较为常用的ARB和CCB类降压药物，其本身在临床就是降压效果较好的药物，不仅保护肾脏，还可减少DM患者蛋白尿。这种强强联合的SPC，一方面能够更加持久稳定地降低患者血压，另一方面还能大大提升患者用药依从性，从而帮助患者更快达到降压目标。” 最后，吴允升教授总结说：“基于HBPM，根据“722”方案，建议所有高血压患者的普遍血压目标值应<130/80 mmHg，采用SPC治疗策略以尽量简化患者的烦恼，然后给予ACEI/ARB实现强效、长效控制，尤其是CKD患者，可以考虑血压控制目标值≤120mmHg；建议考虑ACEI/ARB作为CKD患者的第一线治疗。” 随着我国人口老龄化、高血压等疾病的发病率逐年增高，CKD发病率也呈现不断上升之势，而CKD患者要达到最佳的血压控制仍面临多重挑战。在讨论环节，各分会场专家与吴允升教授围绕“严格控压对于CKD患者尤其是老年CKD患者的意义”进行了深入的探讨，从基础科学到临床流行病学研究发展，期待海峡两岸持续加深交流与合作，进一步促进中国肾脏病学发展，探索CKD患者血压管理新方案，为未达标的CKD高血压患者带来更多新选择。 *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放 AD-119-202210000178 |
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