病例简介▎基本信息：患者，男，46岁。主因车祸致左膝部、右肩部疼痛、活动受限2h，于2014年3月5日入院。 ▎查体信息：体温36.5℃，脉搏78次/min，血压:110/70mmHg。左膝部肿胀，畸形，明显皮下瘀血，周围压痛明显，左大腿向后方移位，左膝关节交锁，伸屈活动受限，左下肢余关节伸屈活动正常。左足背动脉弱，左小腿及左足感觉麻木，皮温低。肌力5级、肌张力正常。左膝关节正侧位摄X片示左腓骨上段骨折，膝关节后脱位（图1）。 受伤约3h后在闭合情况下手法复位成功，支具外固定于功能位。 行左膝关节MRI示：左膝关节骨挫伤，骨髓水肿前、后交叉及内侧副韧带损伤；关节滑膜增厚，关节积液；外侧半月板损伤；窝血肿形成。左下肢深静脉彩超示左侧小腿肌间静脉及胫后静脉血栓形成（图2）。  检查患者凝血功能示国际标准化比率1.08、凝血酶原时间（PT）13.0s、D-二聚体5.51mg/L、纤维蛋白原3.35g/L、凝血酶时间（TT）15.6s、部分凝血活酶时间26.5s。 在消肿、止血、止痛、营养神经、促进骨折愈合的基础上，予纤溶酶、尿激酶行溶栓治疗。隔日观察深静脉溶栓治疗效果，1周后复查彩超示左小腿肌间静脉血栓形成，左侧胫后静脉血栓形成并再通（图3）；12d后复查下肢静脉彩超示左小腿肌间静脉血栓形成并再通（图4）。在此基础上，继续治疗，等待二次手术重建。 讨论由于膝关节在结构上的稳定，强大的暴力引起膝关节强力过伸、侧屈、扭转，致关节囊和膝内外韧带广泛损伤才可能造成脱位。完全脱位能造成关节囊破裂，周围韧带、半月板及周围肌肉的撕裂，严重者合并胫腓骨骨折。内侧脱位严重者可发生腓总神经牵拉性损伤。严重后脱位者，可致动、静脉破裂、栓塞、压迫，引起肢体坏死和缺血性挛缩。 本例患者完全性后脱位，致使周围韧带损伤严重，并且产生深静脉血栓，给下一步治疗带来一定的难度。 创伤性膝关节脱位少见，对这些损伤的错误治疗可能会引起灾难性的后果，特别是并发的血管损伤引起的筋膜间隔综合征和肢体坏死。膝关节脱位要尽早复位，以减轻患者痛苦、改善患者肢体血运循环、减轻神经损伤。 由于膝关节脱位伴有多组交叉韧带或侧副韧带的损伤，以及关节囊等组织的广泛破坏，主张积极地进行手术治疗，修复韧带，以恢复关节的稳定性。对前后交叉韧带的损伤，均采用直接修复而非重建的方法，故手术应尽早进行。 对于此例产生深静脉血栓的患者，应充分考虑到栓子脱落产生的可能性后果，应综合实际情况安排下一步的诊疗方案。延迟手术超过3周，韧带及周围的组织产生过多的瘢痕会阻碍膝关节功能的修复，积极有效的功能锻炼能为下一步治疗提供帮助。 相关推荐RECOMMENDATION |
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