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文章来源:中华骨科杂志,2016,36(03): 151-155 作者：冯贵喜 刘军 张福江 刘文彬
目的 探讨氨甲环酸局部关节腔内注射对减少全膝关节置换术后隐性失血量的作用。 方法 回顾性分析2011年2月至2013年5月因骨关节炎行全膝关节置换术的380例（380膝）患者的病例资料，男174例，女206例；年龄59~ 72岁，平均（63±4）岁。120例于术中紧密缝合关节囊后局部注射质量浓度30 g/L的氨甲环酸生理盐水溶液50 ml (1.5 g氨甲环酸组），136例局部注射质量浓度10 g/L的氨甲环酸生理盐水溶液50 ml (0.5 g氨甲环酸组），124例未应用氨甲环酸（无药物干预组）。于术后第1~3天连续测量患侧肢体周径，于术中和术后第1天测量术中失血量和术后引流量，监测三组患者的下肢静脉血栓形成及输血情况。 结果
全膝关节置换手术均顺利完成，围手术期未出现感染、坏死、脂肪液化等手术相关并发症，无腹泻、恶心及呕吐等氨甲环酸不良反应。三组病例手术时间、住院时间、麻醉方式、术后引流量、术中总失血量及术侧肢体周径变化的差异均无统计学意义（P>0.05）。输血率：1.5 g氨甲环酸组7.5%，0.5 g氨甲环酸组13.2%，无药物干预组20.2%，差异有统计学意义；其中氨甲环酸用药组较无药物干预组降低，1.5 g氨甲环酸组较0.5 g氨甲环酸组更低（P<0.05）。术后隐性失血量：1.5 g氨甲环酸组（693.29±377.91）ml，0.5="" g氨甲环酸组（835.41±481.97）ml，无药物干预组（1="" 032.75±322.19）ml，差异有统计学意义；其中氨甲环酸用药组较无药物干预组减小，1.5="" g氨甲环酸组较0.5="">P<> 结论 全膝关节置换术中应用氨甲环酸关节腔内注射能减少术后隐性失血量，降低输血率，不增加下肢静脉血栓的风险。氨甲环酸局部应用对单侧全膝关节置换术后隐性失血量的作用成浓度依赖关系，1.5 g氨甲环酸较0.5 g氨甲环酸更有效。
全膝关节置换术是治疗膝关节晚期病变的最有效的手术方法[1]。全膝关节置换手术的股骨扩髓操作和假体安装后截骨面外露可导致术后创面渗血。文献报道全膝关节置换术的总出血量为500~ 1 500 ml[2,3]，出血严重时可导致贫血。术后出血及贫血已成为全膝关节置换术最常见的并发症之一[3]。输血疗法可在一定程度上缓解贫血症状，但增加了感染、溶血及血液疾病传播的风险，使医疗成本提高[4]。目前临床常用的减少关节置换术后出血的措施包括术前纠正异常血压、术中以冰生理盐水冲洗伤口、术后对伤口进行加压包扎等[5,6]。这些措施虽然能在一定程度上控制术中和术后出血量，然而膝关节置换术后的输血率仍高达17.9%~57.9%[6,7]。因此，近年来越来越多的学者开始关注药物特别是氨甲环酸在关节置换术后止血中的作用[8,9]。氨甲环酸作为一种人工合成的赖氨酸衍生物，具有高效性和靶标性的特点，能可逆性地阻断纤溶酶原和纤溶酶上赖氨酸结合位点蛋白，起到竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附的作用，防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，从而达到止血的效果[8]。临床上最常用的氨甲环酸的使用方法是通过静脉注射减少手术失血量及降低输血率，可将膝关节置换术后的输血率从57.9％降至17.4%[9]。但氨甲环酸静脉注射可引起静脉血栓形成[10]，增加了接受关节置换手术的患者，特别是病史迁延的老年患者的风险。本研究回顾性分析我院分别采用两种不同浓度氨甲环酸关节腔内注射减少全膝关节置换术后出血的病例，分析其术中失血量、术后隐性失血量和输血率。研究目的：①评价氨甲环酸用于减少全膝关节置换术后隐性出血量的疗效及安全性；②探讨氨甲环酸与静脉血栓形成的关系；③分析氨甲环酸不同给药途径、浓度与静脉血栓形成的关系。
资料与方法 一、病例纳入与排除标准 病例来源于2011年2月至2013年5月我院收治的由于膝关节骨关节炎行全膝关节置换术的患者。纳入标准：①原发性膝关节骨关节炎行初次全膝关节置换术；②有完善的临床病例资料、影像学检查资料和血液学报告资料；③患者术前无活动性感染，术中使用自体血回输装置或行引流血回输；④随访12个月以上。
排除标准：①术前有贫血或其他血液系统疾病者；②术前有心血管疾病病史者，包括心肌梗死、心房颤动、安装起搏器等；③术前有双下肢动脉闭塞、静脉血栓形成或病史者；④依从性差的患者；⑤翻修手术、同期行双侧全膝关节置换术或分期行双侧全膝关节置换术者。
本研究共纳入380例，男174例，女206例；年龄59~72岁，平均（63±4）岁。病程12~60个月，平均（20±12）个月。本研究得到院伦理委员会批准，患者均知情同意。
二、病例分组 根据全膝关节置换术中关节腔内注射的药物进行分组：1.5 g氨甲环酸组120例、0.5 g氨甲环酸组136例、无药物干预组124例。三组患者的性别、年龄、病程、BMI指数、左右侧构成的差异无统计学意义（表1）。 
三、手术方法 全部手术均由同一组医生实施。全身麻醉275例、硬膜外麻醉105例，患肢应用充气止血带，压力为300 mmHg。手术计时从切皮开始，到伤口包扎完毕结束。
患者屈膝位，膝关节前正中切口，髌旁内侧入路。切除部分髌下脂肪垫，外翻髌骨，暴露术野。经胫骨髓外和股骨髓内定位并截骨、扩髓。以脉冲冲洗枪冲洗松质骨面，选择合适的胫骨假体和股骨假体（GEMINI-MKⅡ ，LINK，德国）安装并固定。股骨髓腔开口采用截骨时保留的自体骨块封闭。
修整髌骨，缝合关节囊。1.5 g氨甲环酸组于关节囊内注射质量浓度30 g/L的氨甲环酸生理盐水溶液50 ml ，0.5 g氨甲环酸组注射质量浓度10 g/L的氨甲环酸生理盐水溶液50 ml，无药物干预组不做任何处理。逐层关闭切口后松止血带，以大棉垫加压包扎，常规放置一根引流管，引流管术后夹闭3 h。
四、术后处理及观察指标
术前、术后第3天和第14天常规行下肢深静脉彩色多普勒超声检查和血浆D-二聚体检测。术后1、3、6、12个月及每年随访一次，门诊复查血浆D-二聚体。以两项检查同时阳性为诊断标准，监测下肢静脉血栓形成。
术后第1天开始皮下注射低分子肝素钙4 000 IU，此后每天1次，给药2周。2周后口服利伐沙班，5 mg/d，共14 d。 引流管于术后24 h拔除。麻醉苏醒后即嘱患者行下肢肌肉收缩练习，逐步行踝关节活动，同时行屈膝练习和直腿抬高训练。
术前及术后第1、2、3天查房时连续测量双下肢膝上10 cm周径，并复查血常规。血红蛋白低于70 g/L时行悬浮红细胞输注，并记录为异体血输注量。术侧肢体周径变化为术后第1、2、3天术侧肢体周径的平均值减去术前术侧肢体周径[11]。根据Gross方程计算术后隐性失血量： 术后隐性失血量=失血总量-（显性失血量+异体血输注量）；
失血总量=术前血容量×（术前红细胞压积-术后红细胞压积）； 显性失血量＝术中失血量+术后引流量[11,12]。
五、统计学处理
采用SPSS 13.00统计软件（SPSS，美国）进行统计学分析。计量资料采用 ±s表示。三组病例年龄、病程、BMI指数、手术时间、住院时间、异体血输注量、失血总量、术后引流量、术后隐性失血量及术侧肢体周径变化的差异采用单因素方差分析和两两比较q检验，三组病例的性别、左右侧构成、麻醉方式、输血率、下肢静脉血栓形成率的比较采用卡方检验，检验水准α值取双侧0.05。
结果 一、术后一般情况 手术均顺利完成，术后24 h拔除引流管。围手术期未出现感染、坏死、脂肪液化等手术相关并发症，未见腹泻、恶心及呕吐等氨甲环酸不良反应。手术时间60~120 min，平均（75±26）min。三组病例手术时间、住院时间、麻醉方式的差异无统计学意义（表2）。 
三组术后异体血输注量的差异无统计学意义（F=1.923，P=1.338）。1.5 g氨甲环酸组输血率7.5%、0.5 g氨甲环酸组13.2%、无药物干预组20.2%，三组差异有统计学意义（χ2=0.328，P= 0.013），其中氨甲环酸用药组较无药物干预组降低，差异有统计学意义（1.5 g氨甲环酸组与无药物干预组比较q=6.792 ，P＝0.000；0.5 g氨甲环酸组与无药物干预组比较q=5.195 ，P=0.000）；1.5 g氨甲环酸组较0.5 g氨甲环酸组更低，差异有统计学意义（q=7.246 ，P=0.000）。
经下肢深静脉彩色多普勒超声和血浆D-二聚体检查，1.5 g氨甲环酸组下肢静脉血栓形成率18.3%、0.5 g氨甲环酸组19.9%、无药物干预组19.4%，三组比较差异无统计学意义（χ2=3.281，P= 3.494，表2）。
二、失血量及肢体周径变化
三组病例术中失血量、术后引流量及术侧肢体周径变化的差异均无统计学意义（P均>0.05）。术后隐性失血量三组差异有统计学意义（F=6.371，P= 0.019，表3），其中氨甲环酸用药组较无药物干预组减少（1.5 g氨甲环酸与无药物干预组比较q=7.338 ，P=0.000; 0.5 g氨甲环酸组和无药物干预组比较q= 6.826 ，P=0.000）；1.5 g氨甲环酸组较0.5 g氨甲环酸组更少，差异有统计学意义（q=5.443 ，P＝0.000）。 
讨论 一、氨甲环酸在骨科术后止血中的应用 Royston首次将氨甲环酸应用于心胸外科的术后止血，随后不久即出现了将氨甲环酸应用于髋关节置换手术和脊柱手术的文献报道。随后氨甲环酸在关节置换术后止血中的应用成为关节外科领域的研究热点。
近期有研究证实，关节置换术后氨甲环酸两种不同的用药途径都可以达到一定的止血效果：静脉内给药方式能够减少关节置换术后失血量近30%，术后输血率降低53%；而通过关节腔内注射方式可使术后失血量降低32%，输血率降低50%。氨甲环酸两种应用方法都能降低术后失血量及输血率，但两种方法可能带来的并发症——静脉血栓形成的风险不同。
二、氨甲环酸与静脉血栓形成 接受全膝关节置换术的患者往往是伴有不同程度心脑血管疾病的高龄人群。由于术后关节疼痛使患者不愿自主活动关节，而全膝关节置换手术过程中的截骨、扩髓等操作又会激活机体纤溶系统，使术后发生肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的风险性增加。血栓形成无疑是术后较严重的并发症之一，有学者指出静脉大量应用氨甲环酸将增加患者术后肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的风险[16,21]。因此，在本研究中我们采用了氨甲环酸关节腔内局部注射的应用方法。
三、氨甲环酸的浓度与止血效果 越来越多的研究表明，相对于外周静脉给药途径，氨甲环酸的局部应用疗效更佳[22]。由于是局部关节腔内注射，即使采用相对较高的浓度，其造成下肢静脉栓塞的风险也远比静脉注射氨甲环酸要低[23]。
目前，国内氨甲环酸关节腔内应用减少全膝关节置换术后出血的浓度主要为30 g/L和10 g/L[11,17]。本研究中，0.5 g氨甲环酸组（质量浓度10 g/L ）术后输血率和术后隐性失血量均较无药物干预组降低，而1.5 g氨甲环酸组（质量浓度30 g/L ）进一步降低，呈现剂量浓度依赖性。既往国外也有学者采用3.0 g氨甲环酸关节腔内注射，取得了明显的止血疗效[20]。因此我们考虑，未来针对氨甲环酸应用的研究，或许可以进一步扩大其剂量范围。最新的荟萃分析结果证实局部应用本研究中所采用的30 g/L的剂量浓度不会增加全膝关节置换术后肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的风险[21]。
四、本研究的局限性 本研究为回顾性研究，虽制定了较为严格的纳入和排除标准，但仍存在选择性偏倚和造成实验误差的混杂因素。围手术期无症状性深静脉血栓形成和肺栓塞不易被发现，但入选病例没有接受静脉血栓造影检查。虽然术者为同一团队，假体也为统一型号，但术中应用了不同的切割导向器可能会对结果造成一定的影响。
综上所述，本研究结果证实局部应用氨甲环酸能够有效地降低全膝关节置换术后的隐性失血量和术后输血的可能性，同时对患者术后肢体周径不会产生影响。在本研究的用药剂量范围内，患者不会发生不良反应，也不会增加下肢静脉血栓的风险。同时，氨甲环酸具有价格优势，宜在临床推广。因此，我们认为在全膝关节置换术围手术期应用氨甲环酸可以节约临床治疗成本，安全有效。
参考文献（略）
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