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拍打涌泉穴治疗全膝关节置换术后下肢肿胀临床研究 作者/陈红云，陈丽宜，潘建科，贾晗，刘赛男，林美珍 对于晚期膝骨关节炎患者，人工全膝关节置换术(total neearthroplasty，TKA)是效果肯定 技术成熟的治疗手段。全世界每年有大量患者接受 TKA，根据对欧美 17 个国家的统计，每年约有 110 万人行 TKA，且人数以每年 11%的速度递增。TKA 可以缓解膝骨关节炎疼痛、矫正畸形、恢复关节功能，提高生活质量，但术后易并发下肢肿胀和深静脉血栓、失血性休克、关节僵硬、感染、假体周围炎症、关节不稳、伤口愈合不良等。其中，下肢肿胀是术后最常见的早期并发症之一，有些患者术后大半年仍有下肢肿胀，致使患者因为肿胀而减少膝关节功能锻炼，严重影响患者的生活质量，最终导致关节僵硬等严重后果。基于此，本研究观察采用拍打足底涌泉穴治疗 TKA 术后下肢肿胀的效果，以期促进患者的康复，现报道如下。 临床资料 1.1 一般资料 选取 2013 年 1 月—2014 年 8 月本院骨科收治的行 TKA 的患者，共 120 例。采用随机数字表法制定随机信封，临床实施时按手术的先后顺序将患者随机分为治疗组和对照组各 60 例。治疗组男 14 例，女 46 例；平均年龄(68.95±5.89)岁；左膝发病 29 例，右膝发病 31 例。对照组男 8 例，女 52 例；平均年龄(69.83±5.12)岁；左膝发病 26例，右膝发病 34 例。2 组性别、年龄、术前膝关节发病情况等资料比较，差异均无统计学意义( P>0.05) 。 1.2 纳入标准 ①符合膝骨关节炎诊断标准，属Ⅲ度及以上的膝骨关节炎；②腰麻或腰硬麻下行 TKA 治疗，术后患肢出现肿胀；③年龄 60~80岁；④自愿参加试验且签署知情同意书者；⑤思维清晰，能够理解并配合术后康复训练者。 1.3 排除标准 ①合并其他膝关节及下肢血管功能疾病的患者；②术前下肢肿胀者；③合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病的患者；④精神疾病患者或智力低下，表述不清者；⑤腰椎间盘突出伴术肢放射性痹痛，或临床资料不全等影响观察者。 1.4 剔除标准 ①依从性差的患者；②发生严重不良反应事件，或出现严重并发症，或有特殊病情变化等不宜继续进行观察研究者；③未完成整个试验，中途要求退出者。 治疗方法 2.1 手术治疗及术后处理 2 组均行单侧 TKA 治疗，手术取髌前正中切口。术后 48h 内拔除引流管。术后采用皮下注射低分子肝素(齐鲁制药)或口服利伐沙班(拜耳医药保健股份公司)抗凝预防深静脉血栓形成。常规静脉输注抗生素预防感染。术后 3 天常规静脉推注注射用帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司)，3天后改口服塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司)止痛。术后常规应用七叶皂甙钠(武汉爱民制药)、草木犀流浸液片(日本大阪生晃荣养)进行消肿治疗。护理上及时给予功能锻炼指导、冰敷、观察患肢肿胀情况、每天定时定位测量大小腿周径并进行疼痛评分。 2.2 对照组 术后只进行康复训练。术后锻炼方案：①手术当天：术后予患肢伸直位，足后跟垫枕，约 20min。麻醉清醒后即开始指导活动足趾及踝关节。进行踝泵练习及股四头肌及腘绳肌等舒张收缩练习。直腿抬高练习，足背伸状态下练习直抬腿，每天 3 次，每次 5～10min，可循序渐进，从1min 开始。②术后第 1 天：继续前述锻炼，增加压腿练习患者坐于床上伸直患肢，双手置于髌上和髌下，缓慢持续用力下压，以疼痛难以忍受为度；或足跟下放置枕头，坚持约20min。坐位屈膝：患者坐于床边，双小腿下垂，腘窝与床边平齐，主动屈膝，健侧腿部可压在患侧足背。可上午练习伸直，下午练习弯曲。继续以上直腿抬高练习。可在护士指导下扶助行器下地练习行走。③术后第 2 天：继续以上练习。床上主动和被动伸膝：患者取仰卧或坐位，尽力伸直膝关节，踝关节下方可置一软枕，有利于膝关节悬吊伸直。膝关节上可压6～8 斤沙袋，协助练习伸直。坐位屈膝：患者除坐于床边垂腿练习外，还可以增加抱腿练习：取仰卧位，将患肢抬高，双臂抱于大腿中下段，使髋关节屈曲 90°，利用重力使小腿下垂并用力屈曲膝关节，每天 3～4次。可逐渐加大屈曲角度，每天增加约 5～10°。屈伸膝锻炼仍分时段进行。下地行走可每天2次，每次约 15～20min。④术后第3～6天：继续以上锻炼。下地行走可增加次数，以次日不感到劳累及增加腿部疼痛为标准。⑤术后 1 周：逐渐增加床下活动量，主动屈伸膝关节，每天增加关节活动度 10～20°，术后 1 周活动度可达＞90°。⑥术后 2周：弓步练习，尝试下蹲练习，每天 3 组，每组 30次。出院后，患者均每周在门诊复诊一次，由关节专科医师指导功能锻炼 术后一共观察14天。 2.3 治疗组 在康复训练基础上，术后第 1 天由经过培训的护士开始给患者拍打足底涌泉穴治疗。①康复训练同对照组。②拍打足底涌泉穴治疗：患者取仰卧位，软枕垫高双下肢15°，操作者消毒双手，背对患者站于一侧，双手五指合并，同时击打患者双下肢足底涌泉穴，频率为每分钟 30 次，每次10min，每天 3次。一共观察 14 天。操作前加强对患者健康宣教，提高患者依从性。拍打力度由轻到重逐渐过渡，以患者能承受为标准。操作过程中注意观察患者的面色、精神状况、主诉及疼痛耐受程度。 观察指标与统计学方法 3.1 观察指标 ①关节肿胀程度的测量为：将患侧膝关节置于伸直位，测量经髌骨中点的膝关节周径；通过与健侧膝关节周径对比，将肿胀程度分级为：差值≤0.5cm 计为正常，0.5cm＜差值≤2cm 计为轻度，2cm＜差值≤4cm 计为中度，＞4cm 记为重度。②使用美国纽约特种外科医院膝关节评分(the hospital for special surgery keen score，HSS)评价术前及术后膝关节功能恢复的情况。满分为 100 分，疼痛 30分、功能 22 分、活动范围 18 分、肌力 10 分、屈曲畸形 10分、关节稳定性 10 分。扣分项目内容涉及是否需要助行器内外翻畸形及伸直不全等。优：≥85 分；良：70～84 分；中：60～69分；差：≤59分。③采用本院自行设计的出院患者满意度量表进行满意度的调查，该量表是在文献循证评价和专题小组讨论的基础上，从患者和医护人员两类人群进行指标重要性评价调查，具有专家意见协调程度高的特点，量表有 5 个一级指标，28 个二级指标，每个指标有 5 级标度，满分为100分。 3.2 统计学方法 采用 SPSS17.0 统计软件进行数据的统计处理。先进行方差齐性检验，正态分布的计量资料比较采用 t 检验，非正态分布、方差不齐的计量资料比较采用秩和检验；计数资料以构成比及率表示，组间比较采用x^2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。 治 疗 结 果 4.1 2组 TKA 术后下肢肿胀程度比较 见表 1。TKA 术后第 1 天，2 组下肢肿胀程度比较，差异无统计学意义( P>0.05)。TKA 术后第 14 天，2 组下肢肿胀程度的改善均优于术后第 1 天同组的下肢肿胀程度，差异均有统计学意义(P＜0.01)；而治疗组下肢肿胀程度的改善也优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。  4.2 2组 TKA 术后第 14 天 HSS 情况比较 见表 2。治疗组HSS优良率为95.00%，对照组为85.00%，2组 HSS分级情况比较，差异有统计学意义( P＜0.01)。  4.3 2组满意度调查结果比较 治疗组满意度评分为(96.18±1.45)分，对照组满意度评分为(93.62±2.56)分，2组比较，差异有统计学意义(t ‘=6.740，P＜0.01)。 讨 论 目前治疗 TKA 术后下肢肿胀的方法有药物治疗、功能锻练、冰敷等，功能锻炼效果欠佳，药物治疗具有一定的副作，冰敷虽疗效确切，但存在硬度较高 与体表接触面积小，温时间维持短 需频繁更换等不足 研究发现，下肢肿胀与肢深静脉血栓有着紧密的联系，持续下肢肿胀可使下肢静脉液回流受阻，流速降低，从而导致局部组织缺血，影响肢体能恢复，导致深静脉血栓形成。有研究发现，艾灸涌泉穴活血化瘀，畅通血脉，促进气血运行，加快下肢股静脉血流度，促进血液回流，减轻术后引起的血液黏稠和回流受阻，预防外科手术后下肢深静脉血栓的形成。笔者早期临床研也发现，冰敷配合按摩足底涌泉穴在减轻膝关节创伤性滑膜患者的疼痛、消除膝关节肿胀及恢复关节功能方面较单纯冰有优势。 中医学认为，经络是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外的通路。而腧穴是人体脏腑组织气血输注于体表的部位，它与脏腑、经络有着密切的关系。它可以反映病症，协助诊断和接受各种刺激，从而达到防治疾病的目的。刺激涌泉穴可以对肾、肾经及全身起到由下到上的整体性调节和治疗作用。现代医学研究认为，人体的足底部有丰富的末梢神经网以及毛细血管、毛细淋巴管等，它与人体各个系统、组织、器官有着密切的联系。而拍打穴位是一种以外力直接刺激体表穴位，使经络通畅，气血旺盛，起到“诸脉皆通，通则疾除”效果的疗法。刺激涌泉穴可以加强经络之间的联系，能有效地改善局部毛细血管、毛细淋巴管的通透性和有节律的运动性，从而促进血液、淋巴液在体内的循环，调整人体的代谢过程，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉瘀血，确保下肢静脉血液的良好循环，促使患肢肿胀 疼痛等症状的消失，从而促进下肢肿胀的消退。 本研究结果显示，2组患者均未观察到有症状性下肢深静脉血栓的发生。治疗组的 HSS优良率及满意度评分均高于对照组，考虑主要由于治疗组患者术后下肢肿胀消退较快，故治疗组的患者相对于对照组更主动接受术后的康复训练方案，从而获得更好的治疗效果和更高的满意度。 综上所述，采用拍打足底涌泉穴辅助治疗 TKA 术后下肢胀有较好的临床疗效，在促进下肢肿胀的消退、促进膝关节功能的恢复方面均具有较大的优势，且此方法简单、经济、安全、有效，值得临床推广应用。
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