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心脏流出道包括左室和右室流出道两部分（见图1、图2）。左室流出道是左室腔的前内侧部分，流出道和流入道之间隔着二尖瓣前瓣，前瓣构成流出道的后外侧壁，室间隔构成流出道的前内侧壁。流出道的上部称主动脉前庭。该处室壁光滑无肉柱、无伸缩性。左室流出道的出口为主动脉口，位于左房室口的右前方。主动脉口周围的纤维环上有三个半月形的瓣膜附着叫主动脉瓣，被分为左瓣、右瓣和后瓣。瓣膜的游离缘朝向主动脉腔，其中点也有增厚的半月瓣小结，较肺动脉瓣更为明显。每个瓣膜相对的主动脉壁向外膨出，三个瓣膜与壁之间的三个腔隙称为主动脉窦，分别为左冠窦、右冠窦和无冠窦。 右室流出道是右心室腔向左上方伸出的部分，其长轴与流入道长轴之间夹角约为45°，其上部叫动脉圆锥。内壁光滑无肉柱，动脉圆锥向上延续为肺动脉干，两者之间为肺动脉口。口周围的纤维环上附有三个半月形的瓣膜，分别称为前瓣、左瓣和右瓣。室上嵴介于右室流入道和流出道之间，是一个宽厚的弓形肌肉隆起，可分为壁带、漏斗隔和隔带三部分。漏斗隔位于肺动脉左右瓣下方，其深面是主动脉右窦。漏斗隔的肌束向右前方折转并加厚，形成漏斗部的前壁，这部分增厚弯转的肌束即室上嵴的壁带。 射频消融治疗可彻底改变或消除室早的发生基质，达到根治的目的。现已证实射频消融治疗可改善患者的症状和生活质量，逆转室早所致的心功能不全，甚至可以减少由室早触发的室速或室颤的发作和心脏性猝死的发生。对于频发室早触发的室颤患者，尤其是特发性室颤和遗传性心律失常，消融室早可明显降低事件发生率，效果较为显著，因此，建议此类患者积极尝试消融治疗。对于症状性频发室早、非持续性和单形性室速患者，射频消融作为一种临床首选的治疗方法已达成共识。简言之，室早患者的射频消融适应证包括：①频发单型性室早＞10,000次／24 h；②有明显的自觉症状、药物治疗无效或药物依从性差的患者；③希望达到根治效果的患者。 下面结合一些病例来体会分析一下几个流出道室早消融相关的几个问题。 1. 消融终点问题 病例一 男性，45岁，反复心悸胸闷三年，冠状动脉造影正常，动态心电图：室早短阵室速共21,024次／24 h，发作心电图见图3。心电图预判，室早的起源点可能位于右室流出道间隔2点附近（见图4）。室早激动标测显示局灶单源，靶点位于RVOT间隔2点附近，局部起搏与自发室早11/12匹配（见图5），局部双极领先体表QRS波起始43.96 ms，单极呈起始锐利的QS型（见图6），以30 W、60℃、温控模式，局部消融90 s，静脉滴注异丙肾上腺素，观察30分钟，未见早搏复发。 常规室早的射频消融术都采用类似病例一这种消融终点。但有时在某些病例当中的一些特殊现象，提出了新的消融终点问题。 Adolfo F等曾报道一个RVOT室早病例，于靶点处标测到一个窦律下的舒张期的小电位，该电位间歇性夺获心室导致频发室早（见图7），靶点局部消融过程中，早搏消失，该电位仍在（见图8），继续消融此电位可消失（见图9）。类似的电位也可以出现在左侧流出道室早标测过程中（见图10）。 目前认为此种局部电位的产生有的可能与肺动脉瓣、主动脉瓣关闭运动有关。这些患者的室早以室早消失为消融终点，还是以标测到这种电位，并将其全部消融为终点呢？ 2. 间隔左右问题 病例二 患者女性，55岁，反复心慌胸闷2年，UCG正常；24 h动态心电图：室早短阵室速共19,761次，两种相似形态，QRS分别宽127 ms和117 ms，配对间期450 ms和510 ms（见图11）。根据室早形态推测右侧流出道起源可能更大些（见图12）。但激动标测显示室早起源于左右冠窦之间的主动脉壁上（见图13-14）。
导致这种体表心电图判断起源不精准的原因，可能与流出道心肌的某些优势传导现象有关。往往起源于左冠窦的室早，优势出口有多条，其中部分可以表现为右侧流出道，Yamada T的一篇文献较好的解释了这种现象（见图15）。
3. 冠脉开口问题 病例三 患者，男性，34岁，心悸、胸闷4年加重2月，24 h室早25,580次（见图16），术中采用静脉注射安定来维持室早室速发作（见图17），室速室早V1导联呈Rs，QRS波140 ms，移行于V1，伪预激波62 ms，RS120 ms，V2类本位曲折102 ms，MDI＝0.86，根据以上心电图特征，该室早可能起源于主动脉窦瓣上，并优势传导向左室外膜（见图18）。激动标测显示室早起源点恰好位于冠状动脉左主干开口处（见图19），将大头调整距离左主干开口5 mm以外行半圈消融，因为局部向前传导更显优势，故半圈放在前侧，消融过程中室早消失，消融过程中无胸痛，始终注视大头摆动、X线、局部电位、多导上的ST-T，非连续放电，30 W、60℃、温控模式，间断透视，并多次造影，证实导管确实距离LM至少有5 mm以上距离。术后3个月随访动态心电图未见室早。
左冠窦起源的室早有时非常临近左主干开口，射频消融术风险极高，局部瓣膜的开闭、血流的冲刷、导管的摆动、呼吸运动等，均会影响到射频的安全性，一般这种室早常常放弃射频治疗。该例患者早搏症状严重，数目众多，尝试这种消融方式，收到了很好的消融效果，但不推荐常规消融这样太临近左主干开口的室早。
4. 左室出口内外问题 病例四 患者，女性，45岁，反复胸闷心悸5年，室早32,023个／24 h，室早心电图（见图21），下壁导联和胸导联均可见小的s波，冠状窦电极深插，远端电极局部电位领先体表QRS波起始25 ms（见图22），激动标测显示左室出口领先QRS波起始26 ms（见图23），局部消融有效。
如何理解该患者室早起源部位？体表心电图下壁和胸导联上的诸多小s波，均提示起源点位于左室流出道口内（见图24）。
5. 瓣上瓣下问题 病例五 患者，男性，31岁，反复心慌胸闷2年，室早35,145次／24 h，室早心电图（见图25），移行区指数大于0，提示间隔左侧起源可能。激动标测RVOT局部激动最早领先体表QRS起始22 ms（见图26），LCC领先47 ms（见图27），局部电位可见窦律和室早T波后均有小电位，部分和早搏有关（见图28）。选中弯CoolFlex导管于LCC窦底部，30 W，17 ml/min，43°，冷盐水灌注消融，消融过程中和即刻室早暂停，停放电10 min后恢复，形态未变（见图29）；大头入瓣下大弯倒钩回口部再松弯，室早时局部电位领先QRS波起始50 ms，局部消融成功（见图30）。
该例患者激动标测显示于LCC内单双极均非常理想，按常规定位的靶点，消融应该有效，但疗效却不能持久，可能由于瓣上隔着左冠瓣能量未能持久有效的传输到左小叶三角，而瓣下导管则能很好的将能量传输到室壁（见图31所示）。此时消融导管必须进入左室倒钩回来再松弯贴靠，或尝试应用穿房间隔技术谋求较好的贴靠。说明此例患者起源于左小叶三角。
6. 内膜外膜问题 病例六 患者女性，65岁，反复黑矇头晕发作2年，室早室速总数目34,237／24 h，LVEDD 56 mm，LVEF 0.62，CAG：正常。室早心电图见图32。激动标测显示左室流出道前壁，局部领先体表心电图28 ms（见图33），其外膜面的GCV内标测领先20 ms（见图34），标测过程中单双极均明显受到房波的干扰，消融内膜时室早明显减少，但异丙肾上腺素仍可诱发少数发作，形态相似，GCV内消融后早搏再不能被诱发。
室早的心电图形态特征有时有助于预判室早的起源，某些特征可以提示心内膜或心外膜（见图36）。虽然该例患者综合预判更符合心内膜起源特征，但必须要结合心外膜的联合消融，才能完全根治室早这个事实，则提示该例患者不是起源于心内膜浅层，而是起源于心内膜下心肌层。激动标测也显示激动起源更靠近心内膜。不排除导管在内膜经过主动脉逆行后的贴靠力不足，限制了消融的有效性。
流出道是室早最常见的起源部位，有些早搏数量变异度很大，某些频发室早患者术中可能没有室早，标测时需采用某些特殊诱发手段。术前获取一份标准的心电图，对于比较准确的预判室早的起源很重要。最常使用的标测方法是激动标测，其次是起搏标测，较少应用基质标测。充分理解流出道解剖结构，有助于标测和消融。最主要的担忧可能是害怕损伤冠脉和His束。 医 师 简 介  伍梦佐 副主任医师 现任安徽医科大学第一附属医院心内科副主任医师，安徽省心血管病学分会第五届青年委员会副主任委员，安徽省心血管病质控中心副主任，主要从事专业心脏电生理。 本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志2016年03月刊转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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