|
摘要：作为麻醉学领域里风险较大的一门亚专科，产科麻醉对产妇和胎儿的安全至关重要。妊娠期母体生理变化显著，与其他人群大有不同，合并多种共存疾病的高危产妇，对于麻醉医生更是一项挑战。2016年ASA产科麻醉小组和（北美）产科麻醉和围产医学学会发表了产科麻醉临床指南的更新，针对上一版指南，检索从2006年以来发表的文献，寻找最新证据，对该指南进行了第三次更新。 Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of AnesthesiologistsTask Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology.Anesthesiology. 2016 Feb;124(2):270-300. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935. 前言 作为麻醉学领域里风险较大的一门亚专科，产科麻醉对产妇和胎儿的安全至关重要。众所周知，妊娠期母体生理变化显著，循环、呼吸等各个系统均受影响，对手术和麻醉的反应与其他人群大有不同。产科麻醉并发症引起产妇死亡在妊娠死亡中所占的比例不可小觑。特别是合并多种共存疾病的高危产妇，病理生理情况复杂，对于麻醉医生更是一项挑战。 不仅仅是为了母亲的分娩进行麻醉和阵痛，我们更是围产期医疗的中坚力量，担负着复苏、抢救和重症护理的重要任务。为了保证产妇、胎儿及新生儿的生命安全，应该了解孕妇妊娠生理及病理改变，对麻醉方法和相关操作娴熟掌握，积累妊娠期间各种突发事件的经验，应对挑战，为母婴安全保驾护航。
历次指南更新： 1999年ASA首次发布产科麻醉临床指南，此后几乎每年都根据新的临床实践和科研成果进行补充和修订。2016年ASA产科麻醉小组和（北美）产科麻醉和围产医学学会发表了产科麻醉临床指南的更新，与以往的最大不同是新成员的加入——北美产科麻醉和围产医学学会——针对上一版指南，检索从2006年以来发表的文献，寻找最新证据，对该指南进行了第三次更新。
指南的制定 ASA指定11名麻醉医生组成特别小组 检索文献，评价文献 调查ASA小组成员及顾问专家的意见 给出“推荐意见”
证据等级 产科麻醉的定义 对自然分娩及助产、剖宫产、残留胎盘清除以及产后输卵管结扎手术的麻醉和镇痛管理
关注热点 一、围麻醉期评估和准备 1.病史和体检 History and Physical Examination 某些患者或临床表现(如：先兆子痫、溶血、肝酶升高、低血小板综合征、肥胖和糖尿病)可能与产科并发症有关(B2/B3-H) 推荐意见： 1）麻醉前有针对性的问诊和查体 2）计划行椎管内麻醉，必须检查背部 3）发现明显的麻醉或产科危险因素，麻醉医生与产科医生应及时沟通 4）医院应建立沟通体系，必要时麻醉科、产科、及其他科室可进行迅速、有效的沟通 2. 分娩期血小板计数 无合并症的产妇常规Plt计数与麻醉相关并发症(无证据) Plt计数和Fbg水平与产后出血有关(B2) Plt计数有助于诊断妊娠高血压相关疾病，如先兆子痫、溶血、肝酶升高、 低血小板综合征等(B3/4) 推荐意见： 1）麻醉医生应根据孕妇的具体情况决定是否复查Plt计数 2）健康孕妇无需常规复查Plt计数 点评：产妇在孕期会检查多次血常规，不能小看这项检查，它往往能够揭示围产期的重要变化，如胎盘早剥的产妇，大量出血可能导致凝血功能和血小板计数发生明显变化。 3. 血型和筛查 Blood Type and Screen 常规筛查血型与麻醉相关并发症(无证据) 健康产妇常规交叉配血(无证据) 推荐意见： 1）对于自然分娩或剖腹产的健康孕妇，不需要常规交叉配血 2）根据孕妇病史、预计的出血量和当地医疗规范决定是否筛查血型和交叉配血 3）前置胎盘、子宫手术史 4. 围麻醉期胎心监测 椎管内阻滞后，胎心类型可能改变(B3/B4) 推荐意见： 1）进行椎管内阻滞前、后，均由专业人员进行胎心监护 2）椎管内麻醉操作期间，连续胎心监护没必要、不现实
二、预防误吸
2. 固体食物 产妇禁食固体食物多久是安全的？(证据不足) 推荐意见： 1）拟行择期剖腹产或产后输卵管结扎的孕妇应禁食固体食物6-8小时 2）有误吸风险(如：病态肥胖、糖尿病和困难气道)或可能改剖腹产手术的孕妇，应延长禁食时间 3）分娩期间，孕妇应避免摄入固体食物 3. 抑酸药、H2受体拮抗剂和胃复安 非颗粒抑酸药物(柠檬酸钠和碳酸氢钠)、H2受体拮抗剂可提高产妇的胃内pH值(A 2-B)；但能否减少胃内容物不明确(A2-E) 胃复安可减少围产期恶心、呕吐(A2-B) 胃内酸度降低与误吸发生率、误吸后死亡率(无证据) 推荐意见： 1）手术(剖腹产或产后输卵管结扎)前，应考虑给予非颗粒抑酸药、H2受体拮抗剂和/或胃复安
三、自然分娩和助产的麻醉管理 1. 神经阻滞的时机与分娩结局 早期(宫口<4>与晚期(宫口>4/5cm)开始硬膜外镇痛，自然分娩、器械助产和剖腹产的比例无差异(A1-E)宫口=2cm为分界，结果类似(A3-E) 推荐意见： 1）尽量为分娩早期的产妇提供神经阻滞镇痛 2）提供神经阻滞镇痛的时机应个体化，而不是根据宫口扩张程度 3）消除患者关于“神经阻滞是否会增加剖宫产几率”的疑虑 点评： 3cm曾被认为是第一产程潜伏期与活跃期的分界点，第一年以3cm为界限，<> 2. 神经阻滞与剖宫产后的阴道分娩尝试 对有剖宫产史的产妇进行硬膜外分娩镇痛，分娩方式、时长和不良事件均无差异(B1-E) 推荐意见： 1）有剖宫产史的产妇尝试阴道分娩，可提供神经阻滞镇痛 2）应考虑提前放置硬膜外导管，用于随后的分娩镇痛或剖腹产 点评：通常不鼓励有剖腹产史的孕妇进行阴道试产。对于试产孕妇，应该考虑并且鼓励提前放置硬膜外管——提前，是指临床开始而尚未疼痛时，以防试产可能遇到困难，需要镇痛或紧急剖腹产。 3. 复杂产妇提前置管 对于复杂产妇，提前置管能否改善母亲/新生儿预后，证据不足 推荐意见： 1)复杂产妇是指：有产科(如：双胎、先兆子痫)或麻醉指证(如：困难气道、肥胖)的产妇 2)这类患者，应考虑提前置管，减少随后的GA需求 3)“提前”：临产启动或患者要求分娩镇痛 点评：关于复杂产妇和上面提到的有剖宫产手术阴道试产的患者，都推荐提前置管。那么，哪些人应该提前？什么时间叫提前？指南回答了这两个问题。个人看法是，应考虑产科指征和麻醉指征：前者包括可能产程较长、改紧急剖腹产可能性大；如：双胎、先前剖腹产史、先兆子痫，后者包括椎管内操作困难、插管困难；如：强制性脊柱炎、病态肥胖、困难气道等。并且考虑到分娩镇痛的推广普及，对于有要求的孕妇也可提前置管。 4. 镇痛/麻醉技术 (1).连续硬膜外镇痛 相比单次IV阿片类(A2-B)或肌注阿片类(A3-B), CIE局麻药改善镇痛质量、提高满意度; 但分娩时程和分娩方式(A3-E) CIE vs 单次鞘内注射阿片类，分娩时程和分娩方式(B1-E) 推荐意见：1)连续硬膜外镇痛可用于分娩和助产过程2)选择连续硬膜外镇痛时，加入阿片类药物可减少局麻药的浓度，改善镇痛质量和减少运动阻滞 (2). 镇痛药的浓度 Vs单纯局麻药，相同浓度局麻药+阿片类药物可改善镇痛效果(A1-B)；自然分娩率、低血压和瘙痒发生率，以及1分钟Apgar评分无差异(A1-E) 低浓度局麻药+阿片类vs高浓度局麻药，镇痛效果和分娩时程无差异(A2-E);自然分娩率和Apgar评分无差异(A1-E); 低浓度局麻药+阿片类组的运动阻滞发生率较低(A1-B) 推荐意见： 1)使用低浓度局麻药+阿片类，尽量减少运动阻滞 (3). 单次鞘内注射阿片类+/-局麻药 Single-injection Spinal Opioinds with or without Local Anesthetics 相比IV 阿片类，单次鞘内注射阿片类的镇痛时间较长(A1-B)； 关于分娩时程、分娩方式以及恶心/呕吐、瘙痒等无差异(B1-E) 推荐意见： 1)如果预计能短时间内成功分娩，可以考虑单次鞘内注射阿片类+/-局麻药 2)如果预计分娩时程较长，或可能改剖腹产，最好选择置管 3)加用局麻药可延长镇痛时间、改善镇痛质量 (4). 笔尖式腰麻针 相比切割式腰麻针，选择笔尖式腰麻针可降低术后头痛发生率(A1-B) 推荐意见： 1)使用笔尖式腰麻针，尽量降低穿破硬膜后头痛的发生率 (5). 腰-硬联合镇痛 相比单纯硬膜外镇痛，CSE技术可改善镇痛质量，缩短起效时间(A2-B); 但分娩方式、低血压和瘙痒发生率以及1分钟Apgar评分无差异(A1-E) CSE增加运动阻滞的发生率(A1-H) 推荐意见： 1)预计分娩时程较长，或者可能改剖腹产，应考虑置管，而不是单次鞘内注射 2)对于需要快速有效镇痛的患者，可考虑CSE技术 (6). 病人自控式硬膜外镇痛 相比CIE，PCEA可减少总药量(A1-B)；关于分娩方式、分娩时程、运动阻滞和1-及5-min Apgar评分存无差异(A1-E) 相比无背景输注，PCEA+背景输注的镇痛效果更佳(A1-B); 分娩方式和运动阻滞发生率存无差异(A1-E) 推荐意见： 1）PCEA可提供灵活、有效的分娩镇痛 2）与恒速CIE相比，PCEA效果更佳，且减少局麻药用量 3）PCEA+背景输注可能是更加的选择 5.小结 Overview of Anesthetic care for Labor and Delivery 1）不是所有产妇都需要分娩镇痛，但产妇的要求是充分理由 2）分娩镇痛技术很多，根据患者情况、产程和现实条件选择 3）? 椎管内阻滞的目标是：尽量充分镇痛、减少运动阻滞 4）选择椎管内阻滞，必须具有处理相关并发症(低血压、局麻药中毒、全脊麻)的条件 5）加用阿片类，应具有治疗瘙痒、恶心/呕吐和呼吸抑制的条件 6）不管选择哪种技术，都必须有足够口径的静脉通路 安全永远是第一位
四、残留胎盘的清除 1. 麻醉技术 无证据表明哪种麻醉技术最佳 推荐意见： 1）如果已有硬膜外导管，且患者循环稳定，考虑硬膜外麻醉 2）实施椎管内麻醉前，必须确定循环稳定 3）预防误吸：慎用镇静/镇痛药物，呼吸抑制和误吸 4）如果产妇大出血、循环不稳定，首选气管插管GA 2. 使用硝酸甘油松弛子宫 硝酸甘油vs安慰剂，残留胎盘清除成功率结果不一致(A2-E) IV或舌下硝酸甘油，成功松弛子宫和清除残留胎盘(B3/B4) 推荐建议： 1）使用硝酸甘油松弛子宫，可避免气管插管GA 2）小剂量开始，逐渐增加剂量，直到子宫松弛 3）注意低血压 五、剖腹产的麻醉管理 1. 仪器、设备和人员 产房配备与手术室相当的仪器、设备和人员的益处(证据不足) 推荐意见： 1）产房应配备与手术室相当的仪器、设备和人员 2）产房具备处理相关并发症的条件，如：插管失败、麻醉不全、低血压、呼吸抑制、局麻药中毒、呕吐等 3）有条件进行椎管内阻滞/GA后管理(仪器、人员) 2. 全麻、硬膜外、腰麻or腰硬联合麻醉 1）相比GA，硬膜外组的1-和5-min Apgar评分较高(A2-B); 脐动脉pH值无差异(A2-E) 2）GA vs腰麻，1-和5-min Apgar评分、脐动脉血pH值无差异(A1-E) 3）腰麻vs硬膜外，诱导-娩出时间、低血压、脐动脉pH值和Apgar评分均无差异(A2-E) 4）CSE vs硬膜外，低血压和1-min Apgar评分均无差异(A2-E) 5）CSE vs腰麻，娩出时间、手术时间、低血压和1-及5-min Apgar评分均无差异(A2-E) 点评：除了硬膜外vs全麻，还比较了新生儿评分、分娩过程、低血压等，但是并无全麻vs其他麻醉的其他并发症，比如反流误吸、肺炎、住院时间、全因死亡率等的比较。 推荐意见： 1）选择麻醉方式应当个体化 2）选择依据包括：麻醉、产科、胎儿条件(择期or急诊)、患者偏好、麻醉医生的判断 3）选择任何麻醉方式，均应留置尿管至分娩结束 4）对于大部分患者，椎管内阻滞优于GA 5）如果选择腰麻，应使用笔尖式腰麻针 6）对于紧急剖腹产，如果已有硬膜外导管，首选硬膜外麻醉？ 7）某些情况下，首选GA，如: 明显的胎心减慢、子宫破裂、大出血和严重的胎盘早剥 因为现实可能很复杂，指南只是给出原则：随着分娩镇痛例数的增多，我们会遇到越来越多的分娩失败改紧急剖腹产的患者，如已有硬膜外导管，原则上首选硬膜外麻醉可以概括的，但还应从置管的时间、效果等多方面考虑。 3. 预补液or同期补液 补液vs不补液，产妇低血压的发生率，结果不一致(A2-E) 预补液vs同期补液，产妇低血压的发生率结果不一致(A2-E) 推荐意见： 1）预补液可能降低腰麻后低血压的发生率 2)强调：不应单纯因为补液推迟麻醉 4. 麻黄碱or去氧肾上腺素 相比安慰剂，IV麻黄碱可降低产妇低血压的发生率(A1-B) 肌注麻黄碱vs安慰剂，产妇低血压发生率存在争议(A2-E) 相比安慰剂，大剂量的去氧肾可降低产妇低血压发生率(A2-B)，小剂量的去氧肾则存在争议(A2-E) 相比麻黄碱，持续输注去氧肾可降低低血压的发生率(A1-B) 相比麻黄碱，去氧肾组的脐动脉pH值较高 推荐意见： 1)可使用IV麻黄碱或去氧肾治疗椎管阻滞导致的低血压 2)除非产妇合并心动过缓，应首选去氧肾 5 . 椎管内阿片类用于术后镇痛 相比IV或肌注阿片类，硬膜外阿片类可改善术后疼痛(A2-B); 恶心/呕吐和瘙痒发生率存在争议(A1-E) 相比PCIA，PCEA可改善术后镇痛(A2-B); 恶心/呕吐、瘙痒和镇静结果存在争议(A2-E) 推荐意见： 1)剖腹产术后给予镇痛 2)椎管内阿片类优于肌注或IV给药 六、产后输卵管结扎 GA vs椎管内，证据不足 输卵管结扎时机对母亲的影响，证据不足 推荐意见： 1)患者术前应禁食固体食物6-8小时 2)预防误吸 3)根据麻醉和产科危险因素(如出血量)，以及患者意见决定麻醉方式 4)大部分患者，椎管阻滞优于全身麻醉 注意：(1) 分娩期间使用阿片类的患者胃排空时间延长 (2) 分娩镇痛的硬膜外管随着时间延长失败率增加 七、产科和麻醉急症的管理 1. 处理紧急出血的条件 Resources for Management of Hemorrhagic Emergencies 处理紧急出血的条件与减少产妇并发症有关(B3/4-B) 推荐意见： 产房应当具备处理紧急出血的条件，包括： 1）大口径外周静脉 2）液体加热装置 3）保温毯 4）大量输血方案 5）快速输液/血装置(hand-squeezed fluid chambers, 加压袋，自动输液器) 紧急情况，可以获取特定血型或O型血 出血难止且无法获取血制品时，考虑自体血回收 2. 处理紧急气道的工具 配备处理紧急气道工具可降低母亲、胎儿和新生儿并发症(B4-B) 推荐意见： 1）产房应具备处理紧急气道的工具和专业人员 2）实施椎管内阻滞时，必须具有基本气道管理设备(喉镜、气管导管、探条、氧源、吸引器、加压通气装置、药物) 3）产科手术室区域，备有困难气道工具 4）具有可操作性的困难气道管理流程 5）插管失败，考虑面罩加压通气或声门上气道(LMA，插管喉罩)维持通气 6）如不能插管、不能通气，建立外科气道 3. 心肺复苏 推荐意见： 1）产房的手术室区域应备有基本和高级生命支持设备 2）如果发生心跳骤停，立即启动标准的心肺复苏 3)放置尿管(左侧倾斜位) 4)如果4min内产妇未恢复自主循环，应立即剖腹产 |
|
|
