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在北京大学人民医院召开的第六届生殖与不孕学习班上，沈浣教授详细分析了卵巢低反应的对策，女性的生育能力随着年龄的增长逐渐下降，30岁开始至40岁前呈缓慢下降趋势，此后下降加速，到40-50岁，几乎为零。 在北京大学人民医院召开的第六届生殖与不孕学习班上，沈浣教授详细分析了卵巢低反应的对策，摘编如下： 女性的生育能力随着年龄的增长逐渐下降，30岁开始至40岁前呈缓慢下降趋势，此后下降加速，到40-50岁，几乎为零。ART治疗妊娠率和活产率与女性的年龄是息息相关，35岁以上患者ART治疗的妊娠率急剧下降，到46岁基本上消失。同时流产率随母亲的年龄增加而增加。 高龄不孕女性是ART治疗面临的重大挑战。高龄产妇非整倍体发生率明显增加，是导致胚胎发育能力下降的主要原因。35岁以后患者的妊娠率和活产率均明显下降，成功治疗这些患者是ART面临的重大挑战，积极探索改善高龄不孕女性疗效的策略是目前要研究的重要课题。 卵巢低反应是1983年Garcia首先提出，主要是卵巢对常规Gn刺激反应不良。E2峰值＜300pg/ml；卵泡少，获卵少，受精卵少；可移植胚胎少；Gn用量多，时间长；周期取消率高；妊娠率低。卵巢低反应是卵巢衰老的首要表现，其发生率占整个IVF治疗周期的9%-24%。
卵巢低反应诊断标准：以下三条满足两条即可诊断。 1、高龄（≥40岁）或是具有POF的任何危险因素； 2、前次POF史，常规刺激方案（Gn150/日以上）获卵数≤3个； 3、卵巢储备功能检测异常，AFC5-7个，或AMH0.5-1.1ng/ml 以上三条具备其中两条即可诊断为卵巢低反应。另外，非高龄或卵巢储备功能试验正常者，最大刺激后发生两次POF的患者也可以定义为卵巢低反应患者。 卵巢低反应预测没有准确的方法，一般多通过对卵巢储备情况的评估来进行预测。 1、年龄：随着年龄的增长，卵子数量以及质量下降。但是卵巢年龄与实际年龄并不总是一致。 2、通过超声评估卵巢的特点，这包含了： （1）基础AFC：2-10mm窦卵泡数目＜5-7个，周期差异小，实用，敏感性，特异性高。 （2）平均卵巢直径（MOD）：两个相互垂直平面最大径线的均值＜20mm； （3）卵巢体积小于3cm。 3、根据早期卵泡激素水平：（1）基础FSH：＞10-15IU/L。FSH/LH：＞2.5-3.0，周期可有波动，单次升高即有意义。（2）基础E2：正常≤184pmol/L，≥294pmol/L（100pg/ml）提示卵巢储备下降。分泌抑制素B的窦卵泡减少，不能抑制FSH，导致早卵泡期卵泡发育，可不伴有FSH升高，出现早于FSH升高。 4、抑制素B：窦卵泡颗粒细胞分泌＜45ng/L。 5、抗苗勒管激素AMH：窦前和小窦卵泡分泌，没有周期改变。一般通过年龄，基础FSH，基础AFC和卵巢体积来预测卵巢低反应，其效果较好，较简单，比较经济实用，不过采用AMH准确性更高。必要时可以多向指标综合预测。当几种检测均不可信，可以采用卵巢刺激试验做进一步的检测。 1、大剂量促性腺激素（Gn） 增加Gn起始剂量是卵巢低反应患者广泛应用的常规方案。一是对常规剂量（FSH150-225IU）反应差的患者，如加到300-450IU甚至每天600IU可能产生较多的卵泡。再者，通过增加卵巢反应可增加获卵数，胚胎数并最终提高妊娠率和活产率。 在使用大剂量Gn治疗前预测卵巢储备低或者既往周期卵巢反应低的患者，可以给予初始高剂量Gn（300-450IU/dFSH）以最大限度的产生成熟卵母细胞。当Gn剂量增加到＞450IU/d时，就没有临床意义了。 2、GnRH激动剂方案 GnRH-a是ART促排卵的主要方法，临床研究表明，GnRH-a的使用降低了周期取消率，增加了获卵数，提高了每刺激周期及每移植周期的临床妊娠。 卵巢囊肿是GnRH-a长方案的常见并发症，卵巢囊肿的形成在卵巢低反应患者具有象征性意义，可作为该周期卵巢反应不良和妊娠低的可靠征象。开始注射GnRH-a时，血清孕酮水平越高，卵巢囊肿发生率越低。孕酮预处理可有效减少卵巢囊肿的形成。 3、GnRH拮抗剂方案 GnRH拮抗剂竞争性阻滞垂体的GnRH受体，立即产生剂量依赖的抑制Gn释放，用药6小时内，LH水平即显著降低。GnRH拮抗剂可在晚期卵泡期注射以抑制LH峰，从而避免抑制早期卵泡的募集。GnRH拮抗剂与GnRH激动剂相比较避免了初始LH的激发效应，缩短了总治疗时间，减少了卵巢过度刺激（OHSS）风险，绝经期副反应减少。 4、自然周期和改良自然周期方案 针对反应差的失败患者可改用自然周期方案。当自然周期因出现过早LH峰及提前排卵使周期取消率高，因此，在晚卵泡期添加GnRH拮抗剂和外源性Gn可提高IVF周期的疗效，这种方案被称为“改良自然周期”（MNC）。 微刺激方案：低于常规剂量的和或使用GnGRH拮抗剂缩短持续时间的促性腺激素刺激方案。口服制剂单独或与促性腺激素以及GnGRH拮抗剂联合应用方案。 微刺激方案的优点：减少了Gn用量和IVF成本；缩短了治疗时间；减少并发症，提高患者的依从性；减少患者经济负担。 5、内分泌调节 补充DHEA，雄激素参与早卵泡的募集，增加小窦卵泡数。一般雄激素随着年龄增长水平逐渐下降，补充雄激素有利改进卵泡的生长。 6、其他干预 其他干预如：小剂量阿司匹林干预：非整倍体筛查（PGS）；辅助孵化等，目前还没有充分证据来说明其干预后效果。 进入生育衰退而需要ART治疗的妇女是ART面临的最大挑战。通常，卵巢低反应常见于高龄妇女，这与卵巢储备降低直接相关。 --------------------------------------- |
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