卵巢储备功能评估（一）

卵巢储备功能，又称卵巢储备（ovarianreserve，OR），是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能，间接反映卵巢的功能。

正常女性生殖系统的受孕能力称为生育潜能。卵巢储备降低是指卵巢中的存留卵子量降到阈值以致影响了生育潜能，导致生育力低下。

目前在临床上应用的评估卵巢储备的主要指标如下：

一、年龄

生育期妇女的生物年龄是预测卵巢储备功能的一个独立指标，也是临床上应用最广泛、最方便、最简单的指标。年龄与卵巢反应性密切相关，随年龄增加，与IVF的周期取消率呈正相关，与受精率和妊娠率呈负相关。因此，年龄是IVF妊娠率最强的单项预测指标。

但是单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性。因为有的妇女从近30岁时即已开始不能生育，而有的妇女到50余岁时仍能妊娠，所以需要结合其它指标进行更确切的评价。

二、基础FSH

月经周期第2～3天（D2～3）的FSH值称为基础FSH值(basalFSH，bFSH)。基础FSH水平升高提示卵巢储备功能下降。FSH水平＜10IU/L为正常，可能为卵巢正常反应；FSH＞10～15IU/L，预示卵巢低反应；FSH＞20IU/L，为卵巢早衰隐匿期，预示着1年后可能闭经。基础FSH检查简单易行，但是单用基础FSH不能准确地预测卵巢低反应，除非用较高的阈值（20～25IU/L）。基础FSH水平升高对年轻健康和月经规律妇女的预测价值相当有限。小于35岁的年轻妇女基础FSH升高预示卵巢储备下降、卵巢反应性降低，而非卵子的质量问题，但是周期妊娠率和累计妊娠率降低，可能伴流产率增加。基础FSH随年龄的增长而升高。基础FSH水平和诱发排卵及体外受精的成功率有密切关系。当FSH＞8.78IU/L时获卵数最低，而受精率和优质胚胎率最高。当卵巢储备下降及对促性腺激素反应减退，同时INHB下降时，垂体激素代偿性的分泌量增加使FSH值上升。有数据表明，在一些妇女中即使是轻微的FSH值升高也预示着5年内绝经即将来临。

三、基础FSH/LH

月经周期第2～3天的FSH/LH比值可以作为评估卵巢储备的指标，并与IVF前月经周期的长度和卵巢对FSH刺激的敏感性有关。

FSH/LH是反映卵巢年龄的标志，是卵巢年龄开始老化的预警指标，但也有部分患者是亚临床型功能性性腺功能减退。FSH/LH是卵巢对Gn反应性的标志，若FSH/LH比值升高＞2～3.6，即使基础FSH水平正常，但LH相对降低也预示卵巢储备降低，促排卵时卵巢低反应。

基础FSH/LH比值较基础FSH、基础E2更能敏感的反映卵巢储备功能。若患者的基础FSH、LH和E2值正常，基础FSH/LH比值升高，提示可能为卵巢功能减退。LH水平降低可能影响卵巢对Gn的反应性，在超排卵中需要增加Gn剂量，或可能需要添加LH。

四、基础雌二醇

月经周期第2～3天的E2值称为基础E2值。E2是由两种卵巢细胞（颗粒细胞和卵泡膜细胞）产生的，因此把E2作为反映卵巢储备功能的标志。基础E2水平升高提示卵巢储备功能下降。基础E2水平升高可能是基础FSH升高前卵巢储备功能降低的表现，其升高早于基础FSH水平的升高。若基础FSH正常、E2升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段，即卵巢衰竭隐匿期。这是因为卵巢功能降低时，FSH逐渐升高，在一定程度上FSH刺激卵巢基质和颗粒细胞产生较多的E2，E2负反馈作用于垂体又使FSH分泌降低，出现了FSH正常而E2升高，随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高FSH、LH，低E2状态。

在对卵巢储备力的评价中，将D3的E2水平与年龄和基础FSH水平结合起来，能够更好的评价卵巢的储备能力。

无论年龄与FSH水平如何，当D3E2＞80pg/ml，在促排卵的过程中，会因卵巢反应低或无反应而使周期取消率上升，临床妊娠率下降。

五、基础抑制素B

月经周期第2～3天的抑制素B(inhibin，INHB)值称为基础INHB值。基础INHB＜45pg/ml提示卵巢储备功能下降，尽管基础FSH、E2水平正常，也可发生卵巢低反应。INHB水平在FSH、E2上升之前，已开始下降，因此认为，INHB是预测卵巢储备功能的敏感性指标。由于INHB主要由卵泡期正在发育的卵泡簇分泌，因而INHB较FSH更能直接反映卵巢的储备。

Seifer等研究了178个生育辅助技术（ART）周期的INHB值，将45pg/ml作为界限，结果表明，虽然两组的年龄及基础FSH值和E2水平相当，但是基础INHB值＜45pg/ml组对COH的反应差，妊娠率仅为7%，周期取消率和流产率均明显高于INHB值＞45pg/ml组，且后者的妊娠率为26%。因此得出结论，INHB值比基础FSH值和E2水平更能灵敏地反应卵巢的储备力，若将其与FSH和E2综合判断则更有价值。

六、基础抗苗勒管激素

月经周期第2～3天的抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）值称为基础AMH值。

AMH是卵泡生长发育的调节因子，AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集：始基卵泡募集和优势卵泡募集。AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵泡的募集。AMH在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期通过AMH受体直接或间接影响卵泡的发育过程，可抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存卵巢的储备功能。过高的AMH对卵泡的生长和发育有抑制作用，缺乏AMH的卵泡对FSH更敏感。AMH水平在PCOS患者呈2～3倍增加，而其2～5mm卵泡的数目也增加2～3倍。随着卵泡逐渐增大，AMH生成逐渐减少至消失，＞9mm的卵泡几乎无AMH表达。AMH随年龄增加而下降，至绝经前和绝经期检测不出，是预测卵巢储备的标志物。

在卵巢储备下降的一系列事件中，AMH的改变相对而言是最早的。对于有正常排卵性月经的女性而言，AMH比FSH、AFC和INHB更能准确反映卵巢生殖功能的下降和预测即将到来的绝经过渡期。

接受IVF/ICSI治疗的患者血清及卵泡液中AMH水平越高则受精率越高。因此，AMH可能成为预测受精率的指标。AMH预测妊娠结局的作用明显优于FSH。预测卵巢低反应时AMH与AFC的作用无显著差别。预测OHSS优于年龄和BMI。发生OHSS患者的基础AMH较正常人高6倍，提示AMH可能提前预测OHSS。

AMH水平不受垂体Gn的影响，在整个月经周期中数值变化不大，保持较恒定的水平，故AMH是唯一既能在卵泡期又能在黄体期进行测定的卵巢储备标志物。

七、氯米芬激发试验

氯米芬激发试验(clomiphenecitrate challenge test，CCCT)方法为月经第3天测基础FSH值，月经第5～9天每天口服氯米酚（CC）100mg，D10再测FSH值。结果判断：

1．卵巢储备功能差的患者第3天FSH可能在正常范围，但第10天FSH＞10IU/L或服药前后FSH值之和＞26IU/L，E2轻度上升，此为CCCT异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。

2．卵巢储备功能好的妇女，FSH水平会轻度上升或维持原水平，E2成倍上升。

该方法的机制可能是CC的抗雌激素作用可减弱雌激素对下丘脑的反馈抑制，促使垂体FSH分泌增加，FSH水平上升。但在卵巢储备和卵巢反应性良好的患者，其生长发育中的卵泡所产生的E2和INHB足以对抗CC激发的FSH水平过度上升。

CCCT简单、经济，预测卵巢的低反应性准确率较高，预测卵巢的高反应的价值不如卵巢低反应，优于基础生殖内分泌激素指标和卵巢体积、MOD（系任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值）等测量指标，尤其适用于相关的预测结果令人困惑、需进一步评估的情况。CCCT作为预测卵巢储备功能的方法之一，较基础FSH更敏感，但仍有一定的局限性，尤其对目前广泛开展的ART中，CCCT不能单独的预测IVF的结局，但CCCT能用于普通的不育人群。

八、GAST（GnRH-a激发试验）

GnRH-a对垂体的刺激作用是天然GnRH的50～300倍，在用药初期由于GnRH-a与垂体的GnRH受体结合后，可迅速而短暂地刺激垂体促性腺细胞释放大量的Gn，即GnRH-a的初始“激发效应”（flare-up）。利用GnRH-a的flare-up作用检测卵巢储备功能，因此命名GAST。

方法：在月经周期第2或3天皮下注射GnRH-a制剂0.75～1mg，在注射GnRH-a前和注射后24小时分别测定血清FSH、E2水平。注射GnRH-a24小时后E2较注射前增加1倍，考虑为卵巢储备功能正常。注射GnRH-a后24小时E2升高≤1801pmol/ml或增幅＜1倍，FSH＞10IU/L或给药前后FSH水平之和＞26IU/L为GAST异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。

该方法的特点在于它是定量的，E2峰值水平的高低和成熟卵泡数量、可利用的胚胎的数量成正比，而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的（正常或异常）。但GAST对卵巢储备的预测并不优于AFC、基础FSH及INHB。

via中国妇产科网

---------------------------------------