卵巢储备功能评估[方案]

卵巢储备功能评估

发布时间:2013年08月01日点击数: 1486 次字体:小 大

卵巢储备功能，又称卵巢储备(ovarian reserve，OR)，是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能，间接反映卵巢的功能。

正常女性生殖系统的受孕能力称为生育潜能。卵巢储备降低是指卵巢中的存留卵子量降到阈值以致影响了生育潜能，导致生育力低下。

卵巢储备功能因和生育与不孕症诊治关系密切而日益受人关注。在体外受精与胚胎移植(IVF-ET)治疗过程中，控制性超排卵(COH)并获得多个成熟的卵子是治疗成功的关键，而COH的效果又取决于卵巢的反应性。卵巢的反应性主要由卵母细胞的数量和质量，即卵巢储备功能来决定。卵巢储备减低(DOR)在人群中的发生率约为10%。卵巢储备功能减退受多种因素影响，如年龄、卵巢手术、盆腔放疗或化疗、吸烟、感染、卵巢血供下降以及基因、免疫系统异常等。正确评估卵巢的储备有利于确立个体化的COH方案。目前在临床上应用的评估卵巢储备的主要指标有年龄、基础卵泡刺激素(FSH)、FSH/LH(黄体生成素)、基础抑制素B(INHB)、基础抗苗勒管激素(AMH)、基础雌二醇(E2)、氯米芬激发试验(CCCT)、FSH卵巢储备试验(EFORT)、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)激发试验(GAST)、基础窦卵泡数、卵巢体积和卵巢间质动脉血流等。

一、年龄

生育期妇女的生物年龄是预测卵巢储备功能的一个独立指标，也是临床上应用最广泛、最方便、最简单的指标。人类的生育能力随着年龄的增长而逐渐下降，尤其是35岁以上的高龄妇女其生育能力下降更加明显，其原因在于卵巢储备功能的降低，卵巢储备降低可能发生卵巢低反应。研究发现，年龄与卵巢反应性密切相关，35岁以后，卵泡的数量急剧下降，易出现卵子细胞核异常(包括纺锤体异常和非整倍体异常)，其颗粒细胞的增殖率也下降，凋亡率同时升高，黄素化颗

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粒细胞经培养后产生的激素水平也急剧下降。38岁以后卵泡的闭锁明显加速，40岁以上被公认为是卵巢低反应的高危因素。高龄妇女在进行IVF治疗时，卵巢反应性降低，使用Gn剂量增加，获卵数减少，卵子质量下降，胚胎着床率降低，临床妊娠率减少，流产率增加，分娩率下降。即使获取的卵母细胞数量没有降低，但是妊娠率仍然低下，这表明卵母细胞的数量并不能弥补卵母细胞的质量下降。由于个体差异及多囊卵巢的影响，相同的年龄可能表现为不同的卵巢储备，PCOS的患者卵巢储备功能减退的速度较同龄女性缓慢。

年龄与卵巢反应性密切相关，随年龄增加，与IVF的周期取消率呈正相关，与受精率和妊娠率呈负相关。因此，年龄是IVF妊娠率最强的单项预测指标。对于相同量的COH药物，卵巢的反应能力随着年龄的增加而逐渐减弱，且这种趋势在35岁以后尤为显著，说明存在隐匿性卵巢功能衰竭的可能。相反，年龄小的患者卵巢敏感，在高反应型者中，年龄,30岁的占1/4。因此，不孕症患者以30,34岁间行COH效果最佳。

但是单纯用年龄因素评价卵巢储备能力具有很大的局限性。因为有的妇女从近30岁时即已开始不能生育，而有的妇女到50余岁时仍能妊娠，所以需要结合其它指标进行更确切的评价。

二、基础FSH

月经周期第2,3天(D2,3)的FSH值称为基础FSH值(basal FSH，bFSH)。基础FSH水平升高提示卵巢储备功能下降。FSH水平,10IU/L为正常，可能为卵巢正常反应;FSH,10,15IU/L，预示卵巢低反应;FSH,20IU/L，为卵巢早衰隐匿期，预示着1年后可能闭经。基础FSH检查简单易行，但是单用基础FSH不能准确地预测卵巢低反应，除非用较高的阈值(20,25IU/L)。基础FSH水平升高对年轻健康和月经规律妇女的预测价值相当有限。小于35岁的年轻妇女基础FSH升高预示卵巢储备下降、卵巢反应性降低，而非卵子的质量问题，但是周期妊娠率和累计妊娠率降低，可能伴流产率增加。基础FSH随年龄的增长而升高。基础FSH水平和诱发排卵及体外受精的成功率有密切关系。当FSH,8.78IU/L时获卵数最低，而受精率和优质胚胎率最高。当卵巢储备下降及对促性腺激素反应减退，同时INHB下降时，垂体激素代偿性的分泌量增加使FSH值上升。有数据表明，在一些妇女中即使是轻微的FSH值升高也预示着5年内绝经即将来临。

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近年来，基础激素水平即D2,4的FSH、LH、E2水平，与卵巢反应性的妊娠结局的关系越来越引起人们的重视，其中较为肯定的是基础FSH水平与卵巢反应性及妊娠结局的关系。高FSH水平者卵巢反应性差(34.8%)的发生率明显高于正常FSH水平者(14.0%)，优势卵泡数目少于正常FSH者，周期妊娠率(4.3%)明显低于正常FSH者(25.6%)。Scott等人对758个体外受精周期作了回顾性研究，当FSH升高时妊娠率明显下降。FSH,15IU/L时，其妊娠成功率约24%;FSH15,24.9IU/L时，妊娠率约13%;FSH,25IU/L时，妊娠率仅为5%。值得提出的是，这几组中年龄并无差异(平均35岁左右)。

妇女的基础FSH水平在不同的月经周期可能有所波动。基础FSH值正常的患者中，其周期间差别较小，平均为2.6?0.2IU/L;而基础FSH值较高的患者其变化幅度较大，在4,25IU/L之间，平均为7.4?0.9IU/L。因此，FSH基础值变化较大的患者提示其卵巢储备能力低下。

三、基础FSH/LH

月经周期第2,3天的FSH/LH比值可以作为评估卵巢储备的指标，并与IVF前月经周期的长度和卵巢对FSH刺激的敏感性有关。生育年龄妇女的FSH/LH比值升高是因为基础FSH提前升高而LH相对正常所致;部分妇女基础FSH值仍在正常范围内时，FSH/LH比值的升高主要是由基础LH水平降低所致。

FSH/LH是反映卵巢年龄的标志，是卵巢年龄开始老化的预警指标，但也有部分患者是亚临床型功能性性腺功能减退。FSH/LH是卵巢对Gn反应性的标志，若FSH/LH比值升高,2,3.6，即使基础FSH水平正常，但LH相对降低也预示卵巢储备降低，促排卵时卵巢低反应。

基础FSH/LH比值较基础FSH、基础E2更能敏感的反映卵巢储备功能。若患者的基础FSH、LH和E2值正常，基础FSH/LH比值升高，提示可能为卵巢功能减退。LH水平降低可能影响卵巢对Gn的反应性，在超排卵中需要增加Gn剂量，或可能需要添加LH。

四、基础雌二醇

月经周期第2,3天的E2值称为基础E2值。E2是由两种卵巢细胞(颗粒细胞和卵泡膜细胞)产生的，因此把E2作为反映卵巢储备功能的标志。基础E2水平

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升高提示卵巢储备功能下降。基础E2水平升高可能是基础FSH升高前卵巢储备功能降低的表现，其升高早于基础FSH水平的升高。若基础FSH正常、E2升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段，即卵巢衰竭隐匿期。这是因为卵巢功能降低时，FSH逐渐升高，在一定程度上FSH刺激卵巢基质和颗粒细胞产生较多的E2，E2负反馈作用于垂体又使FSH分泌降低，出现了FSH正常而E2升高，随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高FSH、LH，低E2状态。

在对卵巢储备力的评价中，将D3的E2水平与年龄和基础FSH水平结合起来，能够更好的评价卵巢的储备能力。基础FSH水平正常，但E2水平升高，促排卵失败率增加，妊娠率下降。因此D3测血E2和FSH水平比单一测定FSH或E2预测准确率更高。E2水平对预计IVF周期的反应和结局具有更有价值的补充意义。

无论年龄与FSH水平如何，当D3E2,80pg/ml，在促排卵的过程中，会因卵巢反应低或无反应而使周期取消率上升，临床妊娠率下降。

E2水平反映卵泡活性，在月经周期的早期处于较低水平(,50pg/ml)，以后稳步上升至排卵前达到最高峰。在月经早期出现高水平的E2值提示了卵泡发育的不恰当或不同步，上一周期存留的卵泡可能会干扰下一个周期卵细胞的发育和产生对Gn的低反应力。这些低反应的不同步的卵泡会产生大量的E2而通过负反馈抑制垂体FSH，造成即使卵泡质量差而FSH值仍较低的假象。

五、基础抑制素B

月经周期第2,3天的抑制素B(inhibin，INHB)值称为基础INHB值。基础INHB,45pg/ml提示卵巢储备功能下降，尽管基础FSH、E2水平正常，也可发生卵巢低反应。INHB水平在FSH、E2上升之前，已开始下降，因此认为，INHB是预测卵巢储备功能的敏感性指标。由于INHB主要由卵泡期正在发育的卵泡簇分泌，因而INHB较FSH更能直接反映卵巢的储备。

INHB是转化生长因子β超家族的成员，是分子量为31000,32000的异二聚体糖蛋白激素，包括抑制素-A和INHB，均由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞产生。抑制素-A主要在黄体期分泌(由优势卵泡及黄体分泌)，INHB则主要在卵

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泡期分泌(由中小窦状卵泡分泌)，并可选择性地抑制FSH的分泌。INHB的主要生理作用是对垂体FSH的合成和分泌具有负反馈调节作用，并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对Gn反应。在COH周期INHB受Gn的调控，故测定INHB可对卵巢反应性做出及时评价，优于血清其他项目检查。INHB在月经周期中上下波动，在早中卵泡期有一个分泌高峰，并且在35岁以上妇女中INHB值明显升高。

INHB可作为卵巢储备功能的直接指标，而垂体分泌的FSH仅为间接指标。DOR妇女基础INHB浓度下降先于FSH升高，说明INHB比FSH值更为敏感，更能直接反映卵巢储备。INHB由小的窦状卵泡产生，基础卵巢内小窦状卵泡数量与基础INHB值是正相关，基础FSH、体重指数与INHB呈负相关，因此，INHB水平代表窦卵泡的数目，其预测卵巢反应的敏感性优于基础FSH水平。INHB水平下降说明窦卵泡数目减少，提示卵巢储备功能降低，生育能力下降。

Seifer等研究了178个生育辅助技术(ART)周期的INHB值，将45pg/ml作为界限，结果表明，虽然两组的年龄及基础FSH值和E2水平相当，但是基础INHB值,45pg/ml组对COH的反应差，妊娠率仅为7%，周期取消率和流产率均明显高于INHB值,45pg/ml组，且后者的妊娠率为26%。因此得出结论，INHB值比基础FSH值和E2水平更能灵敏地反应卵巢的储备力，若将其与FSH和E2综合判断则更有价值。

国内研究报道:注射FSH后1天、5天患者血清INHB、E2水平与卵巢反应性呈显著正相关关系。提示，rFSH刺激后早期血INHB、E2水平可较为准确地预测卵巢反应性。INHB、E2水平越低，所需的rFSH总用量越多，rFSH刺激天数越长。INHB比E2更能敏感反映卵巢对rFSH的反应。注射rFSH后早期血清INHB、E2低水平，可预测卵巢的低反应性;反之可预测发生OHSS。根据INHB、E2水平异常降低或增高，及时调整GnRH-a及rFSH的剂量，可能将改善卵巢的反应性，避免卵巢低反应或OHSS的发生

六、基础抗苗勒管激素

月经周期第2,3天的抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)值称为基础AMH值。

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