【51好心脏】丁荣晶：关注心血管疾病家庭自助心脏康复模式

zlsjTSG 2016-04-16

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心血管疾病是我国居民致残致死率最高的疾病。我国居民心肌梗死发病率呈逐年增加趋势，但心肌梗死急性期的死亡率呈下降趋势，这与我国针对急性心肌梗死急性期的救治技术已达国际先进水平有关。全球急性冠状动脉事件注册研究（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE研究）中国数据显示，心肌梗死和心绞痛患者即使经过手术治疗和药物治疗，4年累积死亡率仍高达22.6％，其中50％死于再发心肌梗死，反复住院和再次血运重建治疗率达25％。而综合心脏康复治疗可使一年内猝死风险降低45％，心血管死亡风险降低38％。心肌梗死恢复期的治疗直接决定患者的预后和生活质量。

综合心脏康复治疗包括运动指导、循证用药、营养指导、心理支持和戒烟指导。目前临床上更多关注急性期的手术治疗和恢复期的药物治疗，从疾病发展转归来讲，如何最大程度的改善患者的生活质量，进一步避免再发心血管事件，包括恢复独立生活的能力和社会功能，值得关注。心脏康复有望达到上述目标。

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目前，在我国北京、广东、上海、湖南、黑龙江、浙江等地在3级医院开展了急性心肌梗死后院内心脏康复和门诊康复，并已证实三级医院开展院内I期和II期心脏康复可明显降低患者的心血管事件和死亡率，改善生活质量。尽管心脏康复在我国三级医院的临床实践均证实有明显获益，但我国三级医院人满为患，场地以及人力等医疗资源紧缺，现阶段我国大医院扩大规模开展心脏康复仍有很多问题需要解决。如何利用现有资源开展心脏康复，让患者受益，值得探讨。

常规的心脏康复包括I期院内康复和II期院外门诊康复和III期院外社区家庭康复。目前的问题是II期院外门诊康复系统受场地限制，不是所有医院能够实现。如何解决这个问题，是否所有患者均需要院外门诊康复，有一些学者对II期和III期康复是否可以合并进行了探讨。Hasnain等对以家庭为基础的心脏康复计划在冠心病患者中的应用进行了荟萃分析，包括心肌梗死后、再血管化术后患者，发现与院内门诊康复相比，以家庭为基础的心脏康复同样降低总死亡率，提高患者的生活质量，包括患者的血压、血脂、抑郁情绪的改善等，提高患者依从性，证实以家庭为基础的心脏康复计划对冠心病患者是一项有效、低廉的治疗手段。北京大学人民医院受空间人员器械限制，从2013年3月开始开展家庭康复治疗，同时与体育专业运动指导师联合开展院内小器械康复治疗(ucare心脏康复仪器)，这种模式的基础由心血管医生主导，运动指导师接受心脏康复基础知识培训后参与心脏康复工作，心血管医生（即心脏康复医生）负责评估患者风险、制定运动处方、风险管理和继续教育，由运动指导师根据运动处方为患者制定个体化运动方式。目前接受心脏康复治疗的急性冠脉综合征患者150余例，危险分层为低中危，患者接受心脏康复指导，包括风险评估、运动处方、心理评估、营养指导和药物治疗，辅以6分钟步行试验和心率表，所有患者接受标准化处方，患者按照运动处方在家中进行康复锻炼，每周2次到医院门诊接受心电监测下的门诊康复指导。使用心肺运动试验来评价患者的心功能和运动能力，通过量表评价患者的生活质量，随访3个月，结果显示：接受心脏康复指导患者心肺运动试验中的峰值摄氧量明显高于常规治疗组患者。心脏康复指导组患者生活质量评分明显高于常规治疗组患者。无1例患者出现运动相关的心血管事件，包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死。证实低中危ACS患者院外家庭康复可行，有必要进一步探讨。

开展家庭心脏康复的关键点：

1 适用人群建议:

（1）年龄30-70岁

（2）性别不限

（3）出院时无心绞痛，KILLIP分级1级，血压、心率稳定

（4）无其他影响运动的因素

（5）危险分层为低危或中危

（6）中学以上文化程度

（7）愿意接受心脏康复指导

2 标准化运动处方：

（1）运动方式：有氧运动（建议步行），指导下抗阻运动 ,柔韧性运动

（2）运动强度：根据无氧阈时的心率以及ST段变化时的心率