中医故事：熊继柏?诊治急暴呕血病人
每天一期，陪伴中医人成长 作者/熊继柏 I导读：熊dia dia的故事都好精彩！本文是一个麻将桌上呕血的医案，和熊老师关于呕血病机治法的讲解。 治急暴呕血病人（门静脉曲张突发呕血，危急病症） 诊疗经过 那是在1987年8月的一个晚上，我在中医学院专家门诊坐诊。大约九点半，快下班的时候，一个姓杨的老头，慌慌张张地冲进门诊部，我正要下班，他抓住我说：“快救命。”我说：“救谁？”他说：“我老婆子在家里呕血，快死了。”当时我还带了两个学生，因为这个病人就住在中医学院附近，我就带着两个学生直奔他家里。 我们一进他的家门，就看到这个病人是一个60岁左右的妇人，坐在床上，背后靠个大被子，只见被子上、帐子上、地板上到处都是血。我说：“怎么回事？”他家里有三四个女人，七嘴八舌就讲起来了，她们说今天我们在这儿打麻将，这个老太太只打了一会儿牌，说心里不舒服，让她的老头子冲了一杯红糖水喝，喝了以后，不到一会儿她又说心里不舒服，她又冲了一杯红糖水喝了，就喝了两杯红糖水，又过了一会儿她还说心里不舒服。两个小时之内连喊了几次心里不舒服，他老头还给她冲了一个鸡蛋喝了，喝了三次红糖水，第三次还冲了鸡蛋喝了，可是还喊不舒服。突然，只听一声“哇”，她还在牌桌上打牌嘛，“哇”的一声，血就喷在那个麻将桌上。 那3个女牌友的脸上、身上都是血，对面那个人的脸上血最多，用手一擦，哎呀，“是血”，惊声刚落，第二口血又呕出来了。哇啦哇啦呕，搞慌了，几个人把她扶上床，一边扶上床一边还在呕，所以弄得满床都是血，帐子上被子上都是血。抬到床上以后不能躺下去，一躺就要呕吐，就用一个大被子靠在床上不能动，一动就要呕吐。 大家都急慌了神，她的老头子就说，马上找熊老师去。听说我在上门诊，就跑到门诊部来了。询问当时呕血的时间，大概还不到半个小时。我去的时候，病人在床上斜靠着，不能讲话，闭着眼睛，不能动弹。她们说一动就呕吐，就不让她动，我说你立马送医院，这是门静脉曲张的暴呕血。我就把她老头子拉到门外跟他讲，不让病人听到。我说：“病人危在旦夕，必须立即送医院。”他说：“我哪能送医院，我怎么能送，现在病人动都动不得，我根本就不能送。”我说：“附一院没好远（湖南话，很近的意思），尽快把她抬去。”他说：“抬都抬不得，一抬就呕血。”我想：“那也是啊，再呕两次血不就完了吗？”我说：“有多久没呕了？”他说：“现在应该有十来分钟没有呕了。”现在满屋里到处都是血，被子上是血，帐子上是血，病人自己身上是血，那几个妇人的脸上身上也是血，地板上是血，麻将桌上是血。病人脸色苍白，舌苔黄腻，脉疾数。我说：“这个事情很难办，我只能给你想个办法救个急，如果能救到，能稳定了，她不呕血了，你立马送医院。”我还说：“如果救不到也不能怪我，今天晚上反正我给你维持，如果天亮的时候不呕血了，你立马送医院。 这是个非常危急的病症，开个什么方呢？开一个张仲景的泻心汤合《千金方》的犀角地黄汤。当时没有犀角，改用水牛角片，用了60g，标准的泻心汤合犀角地黄汤，大黄、黄连、黄芩、水牛角片、生地黄、牡丹皮、白芍，7味药，一味没加，一味没减，只是药量开得特别重，大黄都开了10g。我说你吃一付，吃了看怎么样，就吃一付。我说你明天一定要送医院，这是我当时的交代。 第2天没消息，第3天还没消息，过了3天仍然没消息。我问我那个学生：“你打听到那天晚上看的那个病人是什么情况，有消息没有？”答：“没有消息。”我又问门诊部：“那天晚上慌慌张张来喊我的那个病人有消息没有？”他们说没有呀。过了一个星期，那杨老头来了，来干嘛呢？带了他的孙女来找我看病，他孙女感冒发烧，扁桃体肿大。进来的第一句话，“熊教授，我找你，我孙女儿发高烧，你帮我看一下。”我说：“你慢点慢点，我问你，她的奶奶呢？”我问她奶奶，我后面就没加任何术语，意思是她奶奶还在不在世。我只问：“她的奶奶呢？”他说：“她奶奶好了。”我说：“是不是去医院住院了？”他说：“没有啊。”我问：“什么时候好的？”他说：“就吃了一付药就不呕血了，第二天早上我又在这儿抓了一付药，就是那个原方。”我说：“总共吃了几付药啊?”“就吃两付药。”我说：“她奶奶后来怎么样了？”他说：“打牌去了，她退休了天天就是打牌，没事了。”我说：“她还要吃点药呢。”“她又不愿吃药的。”我问她平时喝不喝酒，他说不喝酒。我说她过去患过肝病没有啊，回答是：“不知道啊，她经常说心里不好，心里不好以后就冲个生鸡蛋，给她冲点红糖水喝一喝，经常这么做的，就那天突然那么大呕血呀！” 这是个什么病呢？如果是西医诊断，就应当是肝硬化的门静脉曲张。但是这个病人平时没有任何症状，她只是心里不舒服，心烦，每次心烦就冲杯红糖水，冲个生鸡蛋，这个病人活得也没事。而且她也没有喝酒的习惯，这个病人以后居然也没吃药，因为她从来不吃药的，这个病人就这么治好了。中医的诊断就应该是呕血，西医的诊断就是门静脉曲张暴出血。这是一个极有生命危险的病症，完完全全是一个急诊，没想到好得这么快。治这个病的时候确实是没有半点把握的，因为她在呕血，血脱就会死人呀，可是偏偏又把她救活了，而且她病好之后又照样打牌去了。我动员她，还要吃点药，免得以后再发。哎呀，可她最不喜欢吃药，好了，没事了，这是这个病人的诊疗经过。 简要阐述 （1）诊治血证，吐血与咳血有别。中医讲血证，有咳血，有衄血，有吐血，有大便血，有小便血，还有皮肤的斑疹出血，还有严重的贫血，这都属于血证。严重贫血不属于出血性的疾病，而咳血、衄血、吐血、大便血、小便血，以及斑疹，都是属于出血性的病证。这个病证是复杂的病证，也是临床常见的病证。因为前面讲的这个病人是呕血，我这里就重点讲一讲呕血和咳血。 呕血就是吐血，吐、呕是并作的，一口一口地往外吐，吐得严重就会呕，习惯地称为吐血，严重的又称为呕血。咳血就是一咳嗽然后有血，并且血中有痰，这两点是在临床上必须搞清楚的。吐血和咳血的症状表现是有区别的，吐血是不咳嗽而血就吐出来了，严重的是呕出来的，这血是来自胃中；而咳血一定是咳嗽来血，甚至于痰中带血，这血是来自肺部，两个病位不一样。所以我们在临床上的诊断，首先要弄清是咳血还是呕血。咳血是发自肺，呕血是发自胃。 呕血的初期暴出血肯定是实证，不是虚证，什么实呢？火实。《内经》里面有句话：“诸逆冲上，皆属于火。”突然气逆上冲的病症，都是与火相关的。突然呕血、吐血，这种急暴病症，显然是胃火。除了胃火以外，还有肝火犯胃，因为肝与胃是木与土的关系，肝火横逆犯胃，也可以引起吐血。所以吐血、呕血作为实证，病在初期，无非就是胃火炽盛，或肝火犯胃。而这个病人呢？就是典型的胃火炽盛，其舌苔黄腻、脉数便是诊断的依据。所以就要用泻心汤，就要用犀角地黄汤，是急于泻火，凉血止血。用的药也是比较重比较猛，所以一付药就把血止住了。作为中医的诊断，要明确咳血和呕血，而且要知道呕血的原理是什么。 （2）关于泻心汤、犀角地黄汤。泻心汤出自张仲景的《金匮要略》，他的原文是：“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。”这个心气不足的“足”字有误，尤在泾以及《千金方》《医宗金鉴》对于这个“心气不足”的“足”字，作了注解，他们认为，不是一个“足”字。这个“足”字也确实在这儿不合适，心气不足是虚证呀，为什么用泻心汤？泻心汤是泻火的呢，大黄、黄连、黄芩，里面全都是泻火的苦寒药，直降胃火的，为什么会是心气不足呢？不可能是心气不足。《千金方》说这个“足”字应该是个“定”字。这就对了，要讲“心气不定”。我估计呀，古人在抄书的时候，把这个“足”字抄错了，把这个“定”字抄成了“足”字。我们现在用电脑打字也经常有错字，这个是难免的。古人是一笔一笔抄下来的，很有可能抄的那个人把那个心气不定的“定”字就写成“足”字了，就形成了心气不足。但是我们看古人的书，又不能改，理解的时候就要理解为心气不定，这样就应理解为心烦不安，吐血衄血，要用泻心汤治疗，是直泻胃火、心火。 犀角地黄汤是凉血止血的主方，叶天士有句名言，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，所用的主方就是犀角地黄汤。我们后人以为叶天士讲的是凉血散血，就认为犀角地黄汤的芍药应该是赤芍，因为它散血。其实这里应该怎么理解呢？如果是用于凉血来止血的，犀角地黄汤中一定要用白芍；如果是凉血加散瘀的，那么犀角地黄汤中就要用赤芍，应该这样理解，不要呆板。关于犀角地黄汤，现在没有犀角，我们一般用水牛角片，而用水牛角片的分量要重，因为它的效果远远达不到犀牛角的效果。 （3）治暴病要“心小胆大”。我前面在讲一个急症病例上，提出了一个观点，治暴病要有胆有识，治久病要有守有方。我们治疗急暴的病症，必须要有两点：第一要有见识，要认得准，要看得清，要辨得明。第二要有胆量，什么胆量呢？就是选方用药要果断，要有胆量。暴病要用暴药，急病要用急药。如果你没把握，慢慢吞吞，还试一试看，那就麻烦了，那只能是杯水车薪，无济于事。明代医家李中梓曾发表《医家行方智圆心小胆大论》，所谓心小，实谓细心诊断，谓“望、闻、问、切宜详，补、泻、寒、温须辨。当思人命至重，冥报难逃……岂容不慎！如是者谓之心小”。所谓胆大，实谓果断用药，谓“补即补而泻即泻，热斯热而寒斯寒……析理详明，勿持两可，如是者谓之胆大”。所谓心小胆大，正是指有胆有识。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】 |
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