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男，69 岁，间断上腹痛 10 余年，2 月来加重伴饱胀，体重下降 7 kg，Hb 90 g/L，最可能的诊断是 A. 慢性胰腺炎 B. 慢性肝炎 C. 胃癌 D. 消化性溃疡 E. 功能性消化不良 男，65 岁，低热伴右侧腹痛不适 6 个月．查体：贫血貌，右侧中腹部扪及 5 cmX3 cm 质硬肿块，可推动，压痛不明显。首选的检查方法是 A. 胃镜 B. 全消化道钡餐造影 C. 结肠镜 D. 静脉肾盂造影 E. 腹部 CT 女，50 岁，因便血 2 月就诊，直肠镜检查发现距肛门缘 4 cm 直肠前壁有 2 cm × 2 cm 肿块，取活检病理检查为直肠乳头状腺癌，最佳手术方式是： A. 经肛局部切除术 B. 骶后径路局部切除术 C. 腹会阴联合直肠癌根治术 D. 经腹直肠癌切除、骶前吻合术 E. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术 题目解析 例 1 患者年龄偏大，间断上腹痛多年，近来加重饱胀伴，体重下降明显，且贫血，首先应考虑胃癌可能，故本题选 C。进展期胃癌最早出现的症状多为上腹痛，同时伴有纳差、厌食、体重减轻等，老年人还可伴有贫血。 例 2 右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，纤维结肠镜检查不仅可以直接观察肠腔内的肿块，还可以取病理活检以确认，故本题应选 C。 例 3 距离肛门缘 7 cm 以内的直肠癌最佳手术方式为经腹会阴联合直肠癌根治术，即 Miles 手术，本题选 C。 知识点讲解 一、胃癌 1. 病因 地域环境、饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、慢性疾患和癌前病变、遗传和基因。 （1）胃癌癌前疾病 胃溃疡：＜ 1% 的胃溃疡可恶变为癌。 胃息肉：腺瘤性息肉（恶变率 10%～20%，特别是 ＞ 2 cm 者），炎性息肉、增生性息肉恶变少。 慢性萎缩性胃炎：常伴肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。 残胃癌：胃大部切除术至少 5 年后发生。 （2）癌前病变 胃黏膜上皮肠上皮化生、萎缩、异型增生。 2. 病理 好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃。 （1）早期胃癌 病变累及黏膜或黏膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移。微小胃癌 ＜ 0.5 cm；小胃癌 0.6～1.0 cm。（I 型：隆起型；II 型：浅表型；III 型：凹陷型）。 （2）进展期胃癌 癌组织浸润超过黏膜下层。 I 型：息肉型，肿块型；II 型：溃疡局限型；III 型：浸润溃疡型；IV 型：弥漫浸润型，皮革胃，恶性程度极高，发生转移早。 （3）转移 淋巴转移是最常见的转移途径，典型表现为 Virchow 淋巴结（左锁骨上淋巴结肿大）； 直接浸润周围组织； 血行转移至肝脏最常见； 腹腔种植转移，转移至卵巢则为 Krukenberg 瘤。 3. 临床表现 早期无明显症状，进展期最常见疼痛与体重减轻。 4. 辅助检查 最有效的检查方法为胃镜加组织活检。 4. 治疗 （1）手术治疗 根治性手术（切除距肿瘤肉眼边缘 5 cm 以上）+ 姑息性手术（治疗胃癌导致的梗阻、出血、穿孔等并发症）。 （2）化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗、中药治疗等。 二、结肠癌 1. 病因 环境污染（农药），食物（高脂低纤维饮食），结肠腺瘤（绒毛状最易恶变），遗传。 2. 病理及分型 （1）病理 腺癌最常见，预后好，未分化癌预后差。转移途径主要为直接浸润和淋巴转移，最常见转移部位为肝、肺、骨。 （2）分型 肿块型：多位于右半结肠，可触及腹块，预后好。 溃疡型：最常见，易感染出血，转移。 浸润型：多位于左半结肠，肠腔狭窄梗阻。 胶样型：有大量粘液。 3. 临床表现 （1）早期表现为排便习惯及大便性状改变。腹部隐痛，腹块，肠梗阻，贫血、消瘦、低热。 （2）右半结肠以全身症状、腹部肿块为主。左半结肠以肠梗阻、便秘腹泻便血等为主。 4. 诊断 高危人群包括高龄、I 级亲属有结肠癌史、有腺瘤病史、大便潜血阳性、粘液血便、便秘患者等；辅助检查包括大便隐血试验、结肠气钡造影 (结肠见充盈缺损、肠腔狭窄等)、结肠镜、腹部 CT、MRI 等。 5. 治疗 以手术治疗为主。 （1）术前行肠道准备 前 3 天流质饮食，12～24 小时泻剂，前一天服用甲硝唑。 （2）手术方式 根治性手术包括右半、左半、横结肠、乙状结肠切除术等。姑息性造口可作为一般情况差的伴有梗阻的患者的过渡手术。 三、直肠癌 1. 临床表现 直肠刺激症状（大便频繁、大便不尽感、肛门坠感）、大便带血、脓血便、大便变细；侵犯前列腺时可有尿频、尿急；发生肝转移时可有肝大、黄疸、腹水、贫血、消瘦、水肿等恶病质状态。 2. 诊断 直肠指检是重要的首选检查；大便潜血用于初筛早期病变；肠镜活检可确诊；影像学检查可区分浸润程度及有无转移。 3. 治疗 （1）手术治疗 根治性手术为主要方法。切除应包含肿瘤上下 5 cm 的直肠 (低位直肠癌可放宽到 2 cm) 及其系膜，同时尽量保留排尿功能及性功能。 局部切除：适用于瘤体小于 2 cm，T1，高分化癌。 Miles 手术：腹会阴联合切除加左下腹永久性乙状结肠单腔造口。适用于腹膜反折以下 (距肛门 7 cm 以内) 的直肠癌。 Dixon 手术：乙状结肠-直肠端端吻合，适用于距肛门齿状线 5 cm 以上的肿瘤。 Hartmann 手术：适用于全身情况差，不能耐受 miles 手术，急性肠梗阻不能行 dixon 手术者。 （2）其他治疗 包括辅助治疗或姑息性治疗，放疗用于局部复发、根治不全的晚期患者，化疗一般用于 III，IV 期病人。5-FU 为常见化疗药物。 |
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