慢阻肺患者突发气胸：你能识别吗？

慢阻肺患者，如果有突然出现的呼吸困难，并且有明显发绀，考虑是自发性气胸，诊断时要注意的都有哪些呢？

作者：华武星

来源：医学界呼吸频道

当一个患者突发呼吸困难或胸痛，我们常常会迅速判断是不是急性冠脉综合征、急性肺栓塞、气胸或急性心包炎等能立马致命的疾病，而如果当我们询问病史时得知：患者无明确高血压、冠心病病史，但是个老烟枪，吸烟数十年，近年来被诊断为慢性阻塞性肺疾病！打住，到这里为止，我想大多数医生都不会遗漏对自发性气胸的鉴别了。

一个慢阻肺患者，如果有突然出现的呼吸困难，并且有明显发绀，那我们首先要考虑的应该是自发性气胸，接下来要做的就是诊断或排除气胸。以下几点是必须要注意的。

查体的细节

很多教科书都会说气胸患者体征一般较为明显，比如患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失……这么典型而经典的气胸体征确实很常见，但如果气胸发生在慢阻肺患者身上时，就要格外警惕了：慢阻肺患者本身就有胸廓前后径增大、语音传导减低、叩诊过轻音、两侧肺野呼吸音遥远等表现，当其发生气胸时，气胸侧与对侧体征未必会有明显差异，笔者遇过几次慢阻肺气胸患者听诊双肺呼吸音都是偏低的，寻思着似乎可以排除气胸了，但后来的胸片证实是气胸，教训深刻！所以，体格检查并不能明确诊断或排除气胸，应引起注意。

胸片帮助有多大？血气分析结果如何？

如果怀疑这个慢阻肺患者是气胸，常规也要尽快完善胸片检查，胸片发现胸膜线（气胸压缩带）可确诊。但因为慢阻肺患者胸片肺气肿与气胸有时不好区分，故发现胸膜线有时不容易，导致漏诊气胸。另外一个重要的问题，就是区分慢阻肺患者肺内薄壁肺大泡与自发性气胸非常重要。胸片上肺大泡肺组织压缩带凸向邻近胸壁，而自发性气胸肺组织压缩带则凹向邻近胸壁。另外，就气胸的大小而言，胸片很难估计，因为胸片是二维图像，而胸膜腔是三维结构。如果有胸部CT,那就更加有利于鉴别，而且CT也能精确计算气胸的容量。

多数气胸患者动脉血气结果不正常，超过75%的患者PaO2低于80mmHg,16%的继发性气胸患者PaO2<55mmhg,paco2>50mmhg.当一个呼吸困难的AECOPD患者气管插管机械通气后低氧血症未能明显好转，应马上查床边胸片，了解是否有气胸可能（当然也有可能是急性肺栓塞或ARDS等），不要过于相信自己的耳朵。

如何处理慢阻肺患者的自发性气胸？

慢阻肺患者出现气胸（继发性气胸）的一种重要治疗原则是降低复发率。通常来说，慢阻肺患者如果发生自发性气胸，则胸腔闭式引流是必要的，如果同时有呼吸衰竭，还要气管插管机械通气治疗，但必须在机械通气之前胸腔闭式引流，否则破口越拉越大，雪上加霜。

闭式引流后，水封瓶不再有气泡溢出，且管中液面上升随呼吸自然波动，表明肺破口愈合，漏气停止，继续观察1-2天，如无变化，钳子夹闭排气管再观察24h,病情稳定，胸片证实肺复张，则可拔管。有时虽然未见到气泡冒出水面，但患者症状缓解不明显，应考虑可能是导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或做其他处理。如果闭式引流持续1周以上仍有气泡溢出，说明破口未愈合，应加用负压吸引。负压吸引应持续进行，如12h连续吸引仍未能复张，应查找背后原因。如无气泡冒出，表示肺已复张，停止负压吸引，观察2-3天，复查胸片，证实气胸未再复发，即可拔管。

总的来说，呼吸科常见的慢阻肺患者，当他们发生气胸时（继发性气胸）有些特别，需尽快识别并予以处理，胸片是必不可少的检查，某些时候需要急查胸片，而不要抱着侥幸的心理等到下午。