|
【病因】自发性气胸系指肺泡内及脏层胸膜破裂而引起的气胸。 1. 原发性气胸 又称为特发气胸，多见于瘦高体型的男性青年，常规X线检查肺部无显著病变，但可有胸膜下肺大疱，多见于肺尖部。 2. 继发性气胸 多见于基础肺部病变者，由于病变引起支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。月经性气胸仅在月经来潮前后24-72小时内发生。妊娠期气胸可因每次妊娠而发生，可能跟激素变化和胸廓顺应性改变有关。 自发性气胸气胸多发生于气道和肺内压突然增高时，如抬举重物用力过猛、打喷嚏、剧烈咳嗽、屏气、大小、用力排便等可能是气胸诱发的原因。但部分自发性气胸患者也可发生于静息状态。 【临床表现】 1. 气胸的症状，与患者原有基础肺功能状态、气胸的发生速度及胸膜腔内积气量。典型的自发性气胸多有突然胸痛，针刺样或刀割样，继之可出现胸闷和呼吸困难；年轻人即使肺压缩80%以上，有的症状亦可以很轻。张力性气胸由于发生迅速、积气量大、肺压缩严重，常伴有纵膈位移和大血管受压，一般表现为严重呼吸困难、剧烈胸痛，并可向肩背及前臂放射。患者焦虑不安、强迫端坐、发绀、出冷汗、窒息感，甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。 2. 体征 气胸患者的典型体征包括：患侧轮廓饱满、呼吸动度减弱，肋间隙增宽；语音震颤减弱，气管向健侧位移；叩诊呈鼓音，心或肝浊音界缩小或消失；听诊呼吸音减弱或消失，健侧可伴呼吸替代增强，左侧少量气胸或纵膈气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一支的气泡破裂音，称为Hamman征。液气胸时，上方叩诊为鼓音，下方叩诊呈浊音，并可能出现振水音。 3. 并发症 （1）纵膈气肿：多并发于左侧气胸。因纵膈内器官受压引起呼吸循环衰竭者，称为纵膈空气填塞综合征。场出现颈部、前胸皮下气肿，严重者可延及头部和腹部，查体有握雪感。部分病例可有Hamman征。X线检查显示纵膈内、心脏和大血管周围有气体透亮带。 （2）支气管胸膜瘘 胸膜裂口长期不愈，并发感染。 （3）血气胸：气胸导致胸膜粘连带撕裂或癌肿浸润破裂所致，出血量大时可出现血压下降，甚至失血性休克。 （4）脓气胸：多见于肺脓肿溃入胸腔时。 （5）胸腔积液：系气体对胸膜的刺激所致，一般在气胸发生2天后出现，积液量一般不多。 【辅助检查】 1. 胸部X线检查 典型的气胸X线检查可见肺组织向肺门方向压缩，边缘呈外凸弧形的细线条形影，称气胸线。气胸线以外透亮度增强，无肺纹理可见，气胸线以内透亮度降低为被压缩的肺组织。大量胸腔积气时，肺组织被压缩向肺门，呈团块状，外缘呈弧形或分叶状，并可出现纵膈及心脏向健侧移位。液气胸可见典型的液-气平面。少量积气多数局限于肺尖部，易于漏诊。气胸量的多少可根据后前位X线胸片判断。侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25%，2cm时约50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，＜2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸较小，距离≥3cm为大量气胸，＜3cm为小量气胸。 2. CT检查 可见胸腔摸内出现极低密度的气体阴影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT检查较X线检查在以下情况更为准确和敏感：小量气胸；局限性气胸；气胸与肺大疱的诊断鉴别。 【诊断】 1. 闭合性气胸 胸膜裂口小，当肺脏受压回缩时，胸膜裂口可随肺萎缩而自行闭合，气体不再进入胸膜腔。胸膜腔内呈负压或接近大气压。抽气后压力下降而不复升，气体逐渐吸收后，肺组织复张。 2. 交通性气胸 胸膜裂口较大，或因两层胸膜间由粘连，使裂口持续开放，与支气管相通，随着呼吸过程，气体自由地进出胸膜腔。胸膜压力在零位上下波动。抽气后可呈负压，但数分钟后，压力复升至抽气前水平。 3. 张力性气胸（高压性气胸）胸膜裂口形成活瓣样阻塞，吸气时活瓣开放，气体进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣闭合，胸膜腔内的气体无法排出，致使胸膜腔内的气体量迅速增多，压力持续上升，肺组织明显受压，纵膈位移，影响回心血流。胸膜腔为较高压，可达（10-20cmH2O）。抽气后，胸膜腔内的压力可暂时降低，但很快复升。对机体呼吸和循环影响最大，必须紧急抢救处理。 【治疗】 1. 保守治疗 适用于稳定型小量气胸，肺萎陷20%以下，首次发作，不伴有呼吸困难的患者。患者应绝对卧床休息。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入10L/min的氧，可达到比较满意的疗效。但年龄偏大，并有肺基础疾病如COPD，其胸膜裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上不主张采用保守治疗。此外，不可忽视肺基础疾病的治疗。 2. 排气疗法 （1）胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能较好的闭合性气胸患者。一般选择患者锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸应在X线定位下穿刺抽气。每次抽气不宜超过1000ml，可每日或隔日抽气一次，生育的少量积气可自行吸收。张力性气胸病情危急，为迅速缓解患者呼吸困难症状，在无其他抽气设备时，可用粗针头迅速插入胸膜腔，缓解胸腔内气体的迅速积聚，达到暂时减压的目的。亦可在粗针头尾部扎一带有小裂隙的橡胶指套，高压气体从小裂缝排除，待胸腔内压减至负压时，指套塌陷，外界空气不能进入胸腔膜。 （2）胸腔闭式引流：适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复大胜气胸的患者。方法：穿刺点一般选择患侧锁骨中线第2肋间或腋前线4-5肋间，局限性气胸或有胸膜粘连者，应在X线定位下穿刺抽气。常规消毒，局麻后，沿肋骨上缘切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，用套管针刺入胸膜腔，拔出针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔，导管固定后，另一端置于水封瓶的水下面1-2cm，使胸腔膜内压力保持在1-2cmH2O以下，插管成功则导管持续逸出气泡。呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。对肺压缩严重，时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后水肿。如未见气泡逸出1-2天，患者气急症状消失，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔出导管，若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张，可在引流管加用负压吸引装置。 3. 胸膜粘连术 指向胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙，减少胸膜裂口的再发生，达到预防复发的目的。主要适用症状：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐手术者。常用的硬化剂有红霉素，多西环素、滑石粉等。 4. 手术治疗 使用证为经内科治疗无效的气胸，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。分为胸腔镜治疗和开胸手术。 5. 并发症的治疗 （1）纵膈气肿和皮下气肿：如果积气量大，器官压迫症状明显，影响呼吸及循环功能，可行胸骨上窝横行切口引流排气。吸入浓度较高的氧可增加纵膈内氧的浓度，有利于气肿消散。 （2）脓气胸：可抽取脓液行细菌培养以选择敏感抗菌药物。除全身应用抗菌药物外，患者应插管引流，并给予生理盐水或抗菌药物反复胸腔冲洗。注意营养支持治疗，慢性脓胸或形成支气管-胸膜瘘者应考虑手术治疗。 （3）血气胸：应作胸腔闭式引流，排除胸膜腔内积气和积血。一般肺完全复张后，出血多能自行停止。如出血量较大，应给予输血治疗，如果经积极治疗，胸膜腔内仍出血不止，应及时开胸手术结扎出血管。 【预防】积极防治。教育易发气胸患者应注意避免提举重物、便秘，屏气、剧烈咳嗽等可导致气胸的诱发的因素。医务人员在进行针灸、胸膜串词、肺活检等操作应细心谨慎。行机械通气时应避免过高的气道压力和潮气量，以防止并发气胸。 |
|
|
