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文章来源:中华结核和呼吸杂志,2016,39(03): 166-168 作者：李时悦
支气管热成形术(bronchial thermoplasty，BT)于2010年经美国食品药品监督管理局(FDA)批准应用于临床后，作为一种全新的非药物性治疗支气管哮喘(哮喘)的方法，在国际上引起了广泛的关注。近年来在很多国家逐步开展，虽然有一些不同的看法[1]，但其疗效及安全性得到了普遍的认可[2,3,4]，2014年全球哮喘防治创议(global initiative for asthma，GINA)[5]把BT作为哮喘第5级的推荐治疗方法之一。我国于2014年2月开始将BT应用于临床，至2015年8月全国已有15个城市、25家医院开展了这项技术，累积86例患者接受了226次BT治疗，与目前全球十年4 100多病例相比，发展的速度还是相当快的。从目前的报道及交流资料看，整体疗效较好，BT确实为重度哮喘患者的治疗带来了新的选择。但是，作为一项临床应用仅十年左右的新技术、新方法，特别是一种有创性的介入治疗技术，还需要规范地开展支气管热成形术。
一、适应证的掌握 BT的适应证已非常明确，对于中国人群主要适应证为：18岁及以上重度持续性哮喘患者，尽管采取吸入糖皮质激素及长效β2－受体激动剂治疗后仍控制不理想。同时，为了避免或减少相关的并发症，BT治疗也有相应的禁忌证，如肺功能较差、合并呼吸系统的其他疾病或其他系统的严重疾病(如糖尿病等)、近期病情不稳定等情况[3,4]。BT的作用机制主要是通过其独特的仪器消融小气道黏膜下平滑肌，减轻由于气道平滑肌过度收缩引起的气道痉挛，达到缓解症状的目的。当然，BT可能还有其他方面的作用机制[6]。需要明确的是，平滑肌肥厚、增生是哮喘复杂的发病机制、环节之一，因此BT不是一种纯粹的病因治疗，主要是通过减轻气道过度收缩、痉挛而缓解症状，使哮喘能得到更好地控制，BT治疗后还需要继续的药物治疗，且BT的治疗费用昂贵。这就要求我们在选择患者时，必须全面评估患者的适应证、禁忌证、获益与风险、费用等方面的因素，并与患者及家属做好充分的沟通后，综合各方面因素做出合理决定。
二、围手术期处理 (一)术前处理 BT的术前处理有具体的要求[3,4]，包括评估患者的病情稳定情况、是否存在感染、凝血功能测定及是否停用了影响操作的抗凝血药物等方面情况；术前3 d、手术当天、术后1 d需要口服皮质类固醇等处理。
(二)手术操作相关问题 1．术前用药： 如吸入β2－受体激动剂等、皮质类固醇、抗黏液分泌药物、止吐药等。
2．麻醉： 由于BT操作需要60 min左右甚至更长时间，这就要求充分的麻醉，具体可以选择表面麻醉＋静脉镇静＋静脉镇痛，也可以采用静脉麻醉，可以辅助机械通气或自主呼吸。由于现在麻醉技术的提高及其在呼吸介入治疗领域的普遍应用，推荐选用静脉麻醉，这一方面可减少患者的痛苦，另一方面也利于操作者更从容、清晰、精确地进行操作，避免由于患者咳嗽等影响视野而可能导致的气道治疗点重复或遗漏，静脉麻醉辅助机械正压通气下，还可以使气道更好地扩张，有利于消融的操作。同样情况下，静脉麻醉机械辅助通气下消融点会比局部麻醉下多，但目前没有关于消融点与疗效关系研究的报道。
3．消融的范围： 由于器械等方面的因素，目前BT推荐的消融区域是从≥3 mm的小气道至叶支气管开口，3 mm的小气道一般为Ⅴ级左右的支气管。具体操作时，将支气管镜送至能够到达的最远端支气管处(一般为Ⅲ～Ⅳ级支气管)，消融导管送至更远气道的Ⅴ级支气管，并且在可视的范围内，明确导管位置合适后开始进行消融，从最远端开始，逐步后撤，每次后撤5 mm，直至叶支气管开口。应注意的是，在远端小支气管分支较多，对适合治疗的气道应尽量消融，以免遗漏，同时必须强调的是，不能重复消融，避免损伤气道壁，造成气道壁的不可逆破坏，导致可能的继发性支气管扩张等。对不能确定是否消融过的部位，不要消融。不要盲目追求尽量多的消融点。
4．支气管镜的选择及注意技巧： 一般情况下可选用常规的支气管镜(外径4.9 mm)，但对于气道黏膜肿胀、管腔较小的患者，可选用外径为4.0 mm的支气管镜(工作通道还是2.0 mm)，外径较小的支气管镜可以进入较小的气道并且容易弯曲，尤其适合角度较大的支气管(如双上叶的尖段、后段支气管)，可以进入较多的适合治疗区域，减少或避免那些适合进行消融的支气管区域却由于支气管镜弯曲的原因而无法治疗。操作时要注意技巧：(1)对于下叶支气管，由于受呼吸的影响，治疗时支气管会移动，这时就要同步调整导管的位置，尽量保持导管在消融过程中位于同一位置。(2)由于尖后段支气管角度较大，治疗时导管通过弯曲角度很大的支气管镜时会受到影响，导致其形状发生变化，失去了正常的椭圆形结构而变形，造成消融时电极接触不佳，影响疗效。
5．术后的观察及监测： 治疗结束患者麻醉复苏后，需按照要求进行相应的处理及观察、监测。出院前应在使用支气管舒张剂后行肺功能检查，若FEV1达到术前使用支气管舒张剂后FEV1值的80%，且患者的感觉良好、生命体征稳定才能离开。值得注意的是，近期我们对出院前的患者行X线胸片检查时发现，患者的治疗肺叶均可出现不同程度的肺含气不全甚至肺不张，在密切观察、加强对症保守处理后可缓解。但需告诉患者出院后如有不适，应尽快就诊。
三、后续治疗及随访 需要跟患者交代清楚原有的用药不能停止或减少，只有医师才可以根据病情调整用药，这点非常重要。BT治疗是在原有治疗的基础上增加一种治疗措施，作为综合治疗的一种手段，希望达到对哮喘的更好控制，而这种措施不能取代原有的药物。当然，如果病情稳定、好转，可以在医师的指导下进行减药，减药期间也应密切观察，避免由于减药后引起病情反复而影响BT的疗效。
由于BT是一项全新技术，国外资料显示疗效较好，但国内刚刚开展，对中国的患者效果如何，需要我们客观的评价。因此，定期的随访非常重要，一方面可以了解患者的情况，指导用药，另一方面又可监测BT的疗效。具体的监测指标有哮喘发作情况、哮喘控制评分、肺功能测定、呼出气一氧化氮测定等。可喜的是，我国已在国内主要开展单位进行了BT治疗后患者真实情况调查的多中心研究，希望通过规范的随访，评价BT对中国患者的真实疗效。
四、重视并发症 整体来说，BT是一项较安全的技术，常见的并发症包括哮喘症状、喘息、咳血(丝)痰、咽喉部不适、上下呼吸道感染以及肺不张等[3,4]。随着治疗病例的不断增多，也有一些少见并发症的报道，如支气管黏液栓形成、肺脓肿[7]等，国内还出现了气胸、支气管扩张等情况。但目前尚没有死亡病例的报道。可以预见，随着这项技术的普遍开展，还可能会出现其他新的并发症。因此，应重视对并发症的及时发现和处理，确保这项技术顺利开展。
五、其他应注意的问题 1．BT技术的分级： 目前BT备受关注，且技术难度不是很高，因此不少单位积极开展，但作为卫生计生委呼吸内镜诊疗技术分级中的四级技术，BT有具体的要求，包括操作者和单位。另外，由于这些技术具体操作者是介入呼吸病学方面的医师，而治疗对象又是重度哮喘患者，需要定期的治疗及随访，这方面又是哮喘专业方面的医师负责，目前多数医院这二方面是由不同的医师负责的，这就要求两个专业的医师要有很好的沟通，才能全面的管理好患者。建议开展单位组建一个BT团队，负责患者的筛选、围手术期的管理、术后的处理及随访等。
2．BT的培训： 作为一项新技术，也是一项四级的呼吸介入治疗技术，需要进行专项的培训。可以通过专项培训班或到已开展的单位学习，必要时还可以在开展时请专家亲临指导。
总之，作为一项全新、非药物的有创性介入治疗重度哮喘的技术，BT的疗效及安全性已得到了充分认可，但由于该技术开展的时间不长，对中国患者的疗效及安全性尚未充分明确，规范地开展BT是对患者权益的保护，也是对这项技术的保护。
参考文献（略）
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