发达国家做好慢病管理的7种主流模式

1、慢病照护模式

1998 年， 美国学者 Wagner 提出了慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）。 该模式在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基础上提出了慢病管理的组织模式；该模式有利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作用，提高慢病照护的水平。具体模式见图 1。

图1：慢病照护模式

2、同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease）

该模式以慢病患者组成的小组、团体或俱乐部等为主体，通过其他医护人员、医疗体制、信息系统等对这些团体进行辅助，支持他们进行科学高效的慢病管理。 主要流程见图 2。

图2：同伴支持模式

该模式是否能够有效地进行取决于以下多种因素：同伴（病友）受到的正式训练的程度和类型不同、 患者是否支持医护团队成员或志愿者的工作，配合规定的随访时间、服务类型和照护程度、管理方式（例如面对面接触或电话联系）。 所以该模式常需要与其他模式配合，相互支持，才能使同伴支持模式更加专业、有效的进行。

3、专业人员指导的团体交流管理模式（Profes-sional-Led Group Visits）

由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并为他们提供照护和指导。 这样的组织形式使患者从有相同经历的同伴那里得到精神支持，患者之间相互学习，并且以他人的成功经验作为模板以实现更好的自我管理。该模式能够很好地节约时间成本和医疗成本，加强慢病管理和患者自我管理。该模式由以下几个要素组成：

（1）计划和医生访视方案的制定；

（2）以提高自我管理能力为主要目标；

（3）与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获得支持并对其他人提供帮助。

健康照护组织根据患者的慢性病史组织成小组。成员相对固定，在老成员离开时，可将新成员加入小组。 根据不同的小组设定照护目标，健康照护组织可选用多种模式进行访视指导，如与医疗机构合作、在小组中设置专业人员定期参与交流等。

4、自我管理能力训练计划

自我管理能力训练计划旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病。 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作。 若同病患者是自我管理计划的重要领导者或指导者，他们会成为其他参与者最好的榜样。很多管理计划采用由病友取代专业医护人员来对患者进行自我管理的技能培训。有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高了患者的自我管理能力。

5、同伴辅导

“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面，聆听患者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助。这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的患者中非常有效。 这个引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是有经验的专业的医护人员或社会工作者。与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。

6、慢病管理系统

慢病管理系统是英国等欧洲国家对慢性疾病管理的主要方式，由以下要素组成：社区；卫生保健系统；自我管理支持；工作流程设计；政策支持；医疗信息系统。 这个工作模式可以改编照护目的和目标人群用于各种慢性疾病的管理，以达到更好的健康照护、改善患者健康状况、节约医疗成本的目的。其中，社区在促进健康和预防疾病中的作用被尤为强调。

7、社区工作管理模式

以上各种模式都可以在社区实施，在慢病管理中，社区工作的主要功能有：（1）通过病例管理、整合医疗资源、对患者进行电话随访、记录患者医疗经历和为患者提供疾病相关信息等方式为患者提供支持；（2）对患者进行自我照护教育并帮助他们学习掌握自我照护技能；（3）配合专业医护人员为患者提供医学服务和专业的照护；（4）成为医疗机构和慢病患者间的桥梁；（5）通过聆听患者的经历和与患者交谈的方式，对患者提供社会支持。

除此之外，社区的慢病管理功能还体现在以下方面：引领友爱互助的社区风气，减少或消除社会歧视；挖掘和培养志愿服务资源；推动卫生福利制度的完善；实施各种社区卫生服务项目；慢病项目管理；慢病相关政策制定、评价和执行等。目前，慢病防治已经成为社区卫生服务中的主要公共卫生职能，社区健康管理是慢病控制的有效手段。其主要管理措施有：以社区诊断为依据，以建立健康档案和周期性随访为核心，动态地掌握社区居民的健康状况，控制危险因素，早诊早治。