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分级诊疗是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级管理，由不同级别的医疗机构来承担不同疾病或同一种疾病不同阶段的诊断及治疗。 其主要通过基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等环节，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，形成小病在社区，大病进医院，康复回社区的理想就医格局，这种模式尤其适用于慢性病管理。实施分级诊疗可以合理配置区域内的医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义 糖尿病作为世界四大慢性病之一，对健康造成严重威胁。目前我国是世界上糖尿病患病人数最多的国家，2013年中国疾病预防控制中心通过慢性非传染性疾病监测系统，对298个监测点上的179347例人群进行调查，发现18岁及以上成人的糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期的患病率高达35.7%[1]。2017年国际糖尿病联盟报告，我国用于糖尿病及其相关疾病的医疗费用高达1100亿，居全球第二[2]。糖尿病患者的残疾与过早死亡的风险显著增加，在年轻人中86%的失明是由糖尿病视网膜病变所致[3]。在终末期肾病中约40%患者的原发病是糖尿病肾病[4]。糖尿病患者截肢的发生率是非糖尿病者的8倍[5]。此外，其死于心血管疾病及肿瘤等疾病的风险约为非糖尿病患者的2倍[5,6]。然而，糖尿病又是可防、可治、可控的，有充分的证据表明通过早期规范管理，可以大幅降低糖尿病大血管和微血管并发症的发生或进展。中国大庆糖尿病预防研究是国际上首个证实采用生活方式干预糖尿病前期人群可以有效预防糖尿病发生的人群研究[7]。大庆研究的后续随访发现，早期采用生活方式干预的糖耐量异常人群，其未来心血管事件的发生率和死亡率与正常血糖人群相当，糖尿病视网膜病变的发生率要比未干预者降低47%[8]。非干预的糖耐量异常人群未来心血管事件的发生和死亡风险分别增加38%和89%[9]。来自美国研究的报道，对糖尿病患者的治疗与照护改进后，慢性并发症的发生率显著下降，与1990年相比，2010年急性心肌梗死和高血糖危象死亡的发生率下降幅度最大，分别达67.8%和64.4%，卒中、截肢及终末期肾病发生率分别下降52.7%、51.4%和28.3%[10]。我国目前面临的糖尿病防治形势极为严峻，整合区域医疗资源、推进糖尿病分级诊疗刻不容缓，不同级别医疗机构分工协作，充分发挥各自的优势，实行基层首诊、双向转诊、上下联动、信息共享，对糖尿病的防控和全程照护具有重要意义。 01 国家战略助力'医防融合'管控糖尿病 全面控制血糖、血压、血脂可以有效预防糖尿病慢性并发症的发生已经成为共识，国内外相关的专业学术组织也制定了相应指南、管理措施和具体控制目标。然而，目前的管控现状不容乐观。近期在全国范围内开展的一项2型糖尿病患者心血管危险因素的评估研究（简称3B研究）覆盖了各级医疗单位（26%、37%、37%的患者分别来自一级医院、二级医院和三级医院），包含了不同科室的就诊者（46%、33%、15%、6%的患者分别来自内分泌科、普内科、心内科和肾内科）。研究显示仅5.6%的糖尿病患者的血糖、血压、血脂3项指标同时达标[11]。该人群中心血管疾病占14.6%、脑血管疾病占10.1%、糖尿病肾病占14.4%、外周血管病占1.5%、视网膜病变占16.5%、周围神经病变占15.2%[11]。此外，我国糖尿病的'三率'较低，知晓率和治疗率仅为36.5%和32.2%，血糖达标率不足50%[6]。由此可见，中国的糖尿病防控形式异常严峻。为此，国家相继发布了一系列公共卫生政策，旨在开展早诊早治工作，推动慢性病的机会性筛查。在国家基本公共卫生服务规范中制定了2型糖尿病患者健康服务管理规范，明确了服务对象、内容、流程、要求和工作指标，从制度层面保障了糖尿病预防和控制工作的开展。同时，提高全民健康素养已被纳入国家战略。在2016年10月中共中央、国务院颁布的《'健康中国2030'规划纲要》中提出，建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构'三位一体'的疾病防控机制，建立不同层级、不同类别、不同主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，使基层普遍具备居民健康守门人的能力。2018年6月国家卫生健康委员会发布了《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》，提出要探索促进基层糖尿病'医防融合'的服务模式和激励机制，为在全国范围内推广奠定基础。 在国家提出的'预防重于治疗，健康与卫生并重'战略指导思想下，上海市政府高度重视慢性病管理，积极着手推进构建'医防融合'全程管理糖尿病，实施'预防-干预-治疗'综合体系的相关工作。为充分整合全市预防与医疗卫生资源，建立并完善疾病预防控制机构与医疗卫生机构间职责明确、衔接有序、合作互动的糖尿病预防与治疗工作机制和服务体系，上海市开展了公共卫生体系建设三年行动计划—上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设（2015至2017年），在全市16个区的240家社区卫生服务中心实行全覆盖的医护人员专病诊治技能规范化培训，建立和培养社区糖尿病防治医护骨干。同时，大力实施糖尿病重要化验指标检测的标准化、开展糖尿病及其慢性并发症筛查，建立分级诊疗-梯度转诊体系，提升上海市城乡居民健康状况，为全国大都市城乡社区管理慢性病提供实证。 02 糖尿病分级诊疗与全程管理 慢病具有病程长、病因复杂的特点，针对疾病的不同阶段需采取相应的措施防止糖尿病的发生，阻止或延缓疾病进展，最大限度地减少其所带来的健康危害。三级预防是慢病管理的重要模式，贯穿疾病的全程。就糖尿病而言，一级预防的重点是控制2型糖尿病的危险因素，在一般人群中开展健康教育，倡导合理膳食、控制体重、适量运动等健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识，预防2型糖尿病的发生。二级预防的重点是糖尿病的早发现、早诊断和早治疗，在高危人群中开展疾病筛查、健康干预并指导其进行自我管理，预防糖尿病并发症的发生。三级预防重点聚焦于延缓已经发生的糖尿病慢性并发症的进展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量[12]。我国的医疗机构设置分为三级医院、二级医院、一级医院（即社区卫生服务中心），各级医疗单位的定位不同，承担的职能不同、提供的诊疗服务不同。因而，在糖尿病的管理中可以优势互补，促进医疗与预防有机结合，为糖尿病分级诊疗提供有力保障。目前，我国在糖尿病管理中存在的主要问题是重治疗轻预防、重用药轻监测、重并发症治疗轻代谢指标管理。部分地区分级诊疗实施效果尚不令人满意的原因除了健康教育不够深入普及之外，患者对基层医疗机构的糖尿病诊治水平也有所顾虑。而基层医疗机构的糖尿病防治工作存在着管理手段落后、医疗和预防保健工作脱节、缺乏高素质的复合型人才等问题[13]。此外，糖尿病是一种具有高度异质性的疾病，需要制定个体化治疗方案，保持血糖和代谢指标的稳定达标，这对广大医护人员提出了更高的专业技能要求。因此，普及糖尿病的规范化诊治程序，建立糖尿病综合管理团队，提升二级医院与社区医护人员的专业素质及诊治技能，提高糖尿病管理的同质化水平势在必行[13]。需要将大型综合性医院的管理经验和专科护理模式融入到区域内下属医疗机构，大幅提升其卫生服务质量，实现以三级医院为指导，二级医院为枢纽、社区卫生服务中心为基础的糖尿病三级诊治网络，并在不同层级的医疗机构间实行双向转诊。 上海交通大学附属第六人民医院于2007年起率先在国内创建了糖尿病医院-社区'321'一体化防治管理模式[14,15]。在该项目的实施过程中明确了各层级医疗机构的定位与职能，三级医院以建立和完善支持下属医疗机构的长效工作机制为主导，负责制订糖尿病及其急慢性并发症的标准诊治流程、糖尿病管理及其慢性并发症筛查适宜技术、分级诊疗、双向转诊等技术规范，对下属医疗机构医护人员的糖尿病管理工作进行指导和质控，确定考核及评价指标。区域内的二级医院除了开展糖尿病的常规诊疗业务，还需发挥承上启下的作用，即指导基层医疗机构落实糖尿病规范化管理，为难治性糖尿病、疑难危重复杂糖尿病患者开通便利就医通道，及时转诊至三级医院，尽早明确病因，获得最佳治疗。社区卫生服务中心的重点任务是筛查糖尿病高危人群、完成基本医疗并开展糖尿病慢性并发症检查，同时设立糖尿病专病门诊，对病情稳定后由上级医院转回社区的患者进行长期随访。同时，提供健康咨询台，满足患者或高危人群的各种健康咨询。自糖尿病'321'一体化防治管理模式成熟运作后，上海交通大学附属第六人民医院先后与市区的4家二级医院、7个社区卫生服务机构共同建立了跨区域、多中心、多层次的糖尿病一体化管理模式和集'防-治-研'于一体的防治体系。在社区中开展了高危人群的糖尿病筛查，对筛查出的糖尿病患者进行了建档管理，并推广了免散瞳眼底拍照、10 g尼龙丝 音叉法、尿白蛋白/尿肌酐检测等针对糖尿病并发症筛查的适宜技术。社区糖尿病患者在纳入管理1年后，血糖达标率从8.9%提高到31.7%，慢性并发症筛查率从9.92%上升到42.6%，糖尿病知晓率从60%增加到90%[14,15]。同时，在上海交通大学附属第六人民医院牵头下，将所建立的'社区糖尿病专病技能实训基地'推向全国，被浙江邵逸夫医院、云南省人民医院等全国18家三级甲等医院所采用。该模式得到了时任世界糖尿病基金会执行主席Anil Kapur教授的高度评价，称之为'上海模式'。2016年，由中华医学会糖尿病学分会牵头尝试建立基层糖尿病分级诊疗技术平台，启动了ROADMAP项目[16]。该项目覆盖全国东西中部三类地区及每类地区的城市和农村，共计24个省、120个县/区、240个乡镇/街道、1 080个项目点（村/社区)，共入组19 440例患者，计划成功随访16 200例患者。入组患者随机分为干预组和对照组，干预组接受常规管理 分级诊疗服务，对照组仅接受常规管理，随访时间为1年。ROADMAP项目的实施有望从操作层面为我国基层糖尿病分级诊疗工作的推广和建立探索可遵循的模式和经验。 03 糖尿病管理的新型辅助措施 1．同伴支持： 糖尿病病程长，大多需终身监测和治疗。传统的医疗模式为患者与医师一对一、面对面。面对庞大的糖尿病人群，相比之下我国内分泌代谢专科医师的数量捉襟见肘。同伴支持作为一种新兴的健康教育模式，近年被越来越多地应用于糖尿病管理。同伴支持是指具有相似疾病或身体状况经历的人们在生活实践、社会和情感（心理）方面进行互帮互助，是糖尿病自我管理支持的重要来源，并能对提升患者的生活质量做出显著贡献。2006年，由美国北卡罗莱纳大学Fisher教授等领导、隶属于美国家庭医师学会基金会并与美国家庭医师学会共同开展的同伴支持计划正式成立，于2010年在世界范围内推广。Fisher等[17]指出：'若每位糖尿病患者一年花费6 h在看医生或接受其他专业医护人员咨询上，那么其余的8 760 h必须独自面对糖尿病对其生命的损害，而这正是同伴支持项目所能发挥功能之处'。由于地区、文化和经济的差异，同伴支持的模式也呈现出多元化趋势。2010年我国学者率先在安徽省的3个城市—合肥、铜陵和蚌埠先后开展糖尿病同伴支持项目。社区志愿者首先在糖尿病患者中选拔一批项目骨干，再通过小组活动的形式帮助其他患者进行自我管理。小组成员还可以在日常生活如购物、锻炼时进行良好的互动与交流，使患者在非就医时间内感受到来自同伴的支持。同伴支持项目开展1年后，患者的血糖水平明显得到改善，空腹血糖从7.68 mmol/L降至6.76 mmol/L，餐后2h血糖从11.8 mmol/L降至10.7 mmol/L[18]。另一项来自中国香港的亚洲糖尿病联合评估（JADE）研究，旨在配合先进的科技和跨学科的策略，将循证医学的证据更好地运用于临床实践，提高患者的生活质量。该研究发现在2型糖尿病患者尤其是伴有心血管或肾病等并发症的患者中，开展同伴支持可以提高患者对治疗的依从性。经过12个月的随访，接受同伴教育的患者其住院率要比对照组降低了48%[19]。因此，在上述成功经验的基础上优化并拓展符合中国实际的，以社区为基础和社区志愿者骨干或患者骨干为主体的同伴小组教育，可为糖尿病管理工作注入新的活力。 2．信息化管理： 随着科学技术的不断发展，将健康教育与互联网络联合应用的互联网 平台，能够达到更高效、更便捷的宣教效果。利用信息化手段，可以发布糖尿病相关知识与信息，满足现代人在快节奏的工作和生活中实现自我健康管理的需求，也解决了医疗资源相对缺乏与患者数量迅速增长的供求矛盾。应用信息化手段，不仅可以使医疗机构之间通过网络实现互联互通、信息共享，做到无缝对接，而且可以在患者-患者、患者-同伴、医师-患者之间搭建教育、管理、沟通的平台，提高管理效率。糖尿病患者通过互联网可以获取来自社会与同伴情感的支持；内分泌代谢科医师、专科护士、营养科医师可以通过网络传播有关糖尿病的防控知识。患者也可以化被动为主动，与医护人员进行交流和互动。 当前，糖尿病的预防和控制的任务十分艰巨，为了大幅减少糖尿病对健康的危害，一方面应该采取传统和现代相结合的方式加大糖尿病科普知识的宣教力度，提高民众的健康意识。另一方面应该不断提升基层医疗团队糖尿病管理的水平，优化糖尿病管理流程，完善服务体系和三级诊治网络建设，推进分级诊疗和双向转诊，做好糖尿病的全程管理和照护，包括早预防、早发现、早诊断、早治疗，使糖尿病高危人群'转危为安'，处于疾病不同阶段的糖尿病患者得到最佳的治疗。随着同伴支持、信息化等新兴手段的融入，将有力提高糖尿病整体预防与管理的水准和效率，使目前所面临的严峻现状得到显著改善。 来源：中华糖尿病杂志 |
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