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在国家推行分级诊疗的政策背景下，如何真正切实有效地实现糖尿病患者管理的倒金字塔模式之分级诊疗值得深思与探索。在10月20~22日召开的2016中日内分泌代谢性疾病临床与实践大会上，上海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授分享了上海在这方面的工作成果及宝贵经验。 糖尿病流行与社区防治现状 目前，糖尿病在全球范围内广泛流行，已成为人类致死致残的主要疾病之一。中国糖尿病的流行现状更为严峻，患者数量居全球第一。因此，糖尿病已被纳入中国医改的重点。一方面，糖尿病管理被纳入了中国国家基本公共卫生九项服务；另一方面，作为心血管疾病的首要危险因素，糖尿病的早期诊断与干预被列入中国国家中长期科技发展规划纲要。近年来，国家积极推行分级诊疗，强调以基层为终点完善分级诊疗服务体系，建立健全分级诊疗保障制度，力争做好糖尿病、高血压等慢病的分级诊疗试点工作。 在此背景下，上海市政府推出了慢病下社区的策略，配套措施建立守门人制度，着力解决看病难、看病贵的难题；强调糖尿病防治是社区卫生服务中心的重要任务。基于目前社区糖尿病防治存在血糖控制差、忽视并发症筛查及缺乏糖尿病综合管理团队等主要问题，积极探寻了分级诊疗背景下的糖尿病管理模式和经验。 医院-社区糖尿病个体化管理模式经验 上海市积极整合资源，探索了三级医院与社区医院联动对患者进行个体化管理的模式。由三级医院负责加强对社区医院医生的专业培训以提高其守门技能；由社区医院实施规范管理，做好对糖尿病及其高危人群的档案管理并建立糖尿病健康教育小屋，做好对患者的基本诊疗、个体化咨询、并发症筛查及医院转诊，切实改善了糖尿病患者的社区规范管理，提高了患者的知晓率、达标率及慢性并发症筛查率。医院-社区糖尿病个体化管理模式有助于推广筛查适宜技术，建立梯度转诊通道，实施无缝管理，切实提高糖尿病社区管理的以上“三率”。 基于上述成功经验，贾伟平教授牵头开展了上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设项目，以期充分整合预防与医疗卫生资源，建立并完善疾病预防控制机构与医疗卫生机构间职责明确、衔接有序、合作互动的糖尿病预防与治疗工作机制和服务体系，构建“医防融合”全程管理糖尿病，实施“预防-干预-治疗”综合体系，提升上海城乡居民健康状况，为全国大都市城乡社区管理慢病提供实证依据与借鉴。该项目希望能推广及新开发糖尿病早期发现的适宜技术，规范糖尿病早发现工作方案和流程，开展社区糖尿病高危人群筛查，以期发现更多的新发糖尿病患者；对全市所有社区开展专病技能规范化培训；开展糖尿病慢性并发症的筛查并完善相关档案；完善分级诊疗及梯度转诊体系；统一并提高全市糖尿病相关检验标准及质控标准；试点开展患者同伴支持教育活动，提高糖尿病患者治疗率并形成科学、可操作性强的非药物干预技术方案及干预教程；为基于大多数糖尿病管理决策支持提供依据，提高糖尿病的管理率、血糖控制率并降低或延缓糖尿病并发症的发生。 分级诊疗模式下区域性医疗中心的作用 在分级诊疗模式下，三级医院承担着引领医学发展、做好急难危重病诊疗及发挥辐射作用的责任；二级医院则应在主要服务当地、实施基本医疗的前提下，坚持以临床为主，并积极开展适宜技术。作为区域性医疗中心的二三级医院，应通过技术支持、人员培训等带动社区卫生服务的持续发展，积极引导诊疗下沉到基层。 以上海市糖尿病临床医学中心为例，其积极建立多学科联合诊治平台，坚持以患者为中心、优化诊疗模式、完善就诊流程，力争为患者提供更高质速效的服务。就规范优化流程而言，坚持量化可行原则，创建了糖尿病患者就诊流程，向患者提供分类指导、建立档案、就医诊治、抽血化验、并发症评估、营养咨询一条龙服务，努力便捷患者就医；积极建立糖尿病患者数据管理系统，优化患者管理及质量控制。此外，积极响应上海卫计委推进分级诊疗制度建设的号召，完善和制定了详细的社区-医院转诊流程；并积极预留社区专用号源，对接区域医疗平台，实现实时预约；新建床位管理系统，让社区转诊患者优先入院。另外，医院还积极探索了糖尿病的智能管理模式，为糖尿病的管理再添助力。 来源：国际糖尿病 |
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