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方证是指用方的指征与依据，亦是临证中对病机的高度概括。 在理、法、方、药这个辨证论治体系中，方证占据核心地位。方证虽是定性的指标，却能帮助我们从整体上把握疾病的本质，有利于医者更准确地辨证施治及处方用药。 1 解肌祛风：治身发热、恶风寒 方某，女，28 岁。 2014 年 5 月 2 日初诊。患者因产后护理不当而致恶风寒，头痛，发热汗出，晨起干呕，不欲饮食，二便调。舌淡红苔薄白，脉浮缓。 辨为风邪袭表，营卫不和证。 治法：解肌祛风，调和营卫。 桂枝汤加减。 处方：桂枝 15g，白芍 15g，甘草 10g，生姜 4 片，大枣 5枚。 7 剂，水煎日 2 服。嘱患者药后饮热稀粥并温覆使周身微汗出，3剂而愈。 按语：桂枝汤为仲景群方之首，其功在调和营卫，滋阴和阳，外证得之，能解肌祛邪气；内证得之，能化气和阴阳。其中桂枝解肌祛风，白芍敛阴和营，两药相伍，亦散亦敛，共奏解肌表、和营卫之功，因脾胃为气血生化之本，故又用姜、枣、甘草益脾和胃。 临床上用于治疗汗出、发热、恶风、头痛、脉浮缓等中风表虚证。如《金匮要略·妇人产后病脉证治》云：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。 ” 2 温通血脉：缓肢烦疼、腹里急 王某，女，43 岁。 2012 年 8 月 22 日初诊。患者四肢关节烦疼，每逢阴雨天气尤甚，两手指关节红肿疼痛，心悸怔忡，口干口黏，月经量少，伴血块、痛经，大便黏，小便可。舌暗红苔薄白，脉濡数。 辨为风寒瘀阻经脉之风湿痹证。 治宜祛风散寒、温通血脉。 予桂枝附子汤合桂枝芍药知母汤加减。处方：桂 枝 15g， 附 子 10g， 白 芍15g， 麻 黄 6g， 白 术15g，知母 15g，防风 10g，甘草 10g，生姜 4 片，大枣 5枚。 7 剂，水煎日 2 服。8 月 27 日再诊：关节肿痛显减，余症趋缓，守方增损连治月余，诸症几除，痛经亦缓解，随访未再复发。 按语：本案为风湿流注于筋脉关节，气血运行不畅所致。 桂枝附子汤与桂枝芍药知母汤合用以祛风散寒、温通血脉。方中桂枝得附子，通阳散寒，并助气血之流通。 正如《卢氏药物配合阐述》所云：“桂枝，能纳太阳之气，通达于四末。 ”桂枝配麻黄、防风以温散表湿。 经方治疗身体烦疼广用桂枝，如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“伤寒八九日， 风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。 ” 3 补中益气：止心下悸、腹中痛 窦某，女，34 岁。 2014 年 12 月 8 日初诊。胃痛十余年，加重月余。胃镜示：慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎。 刻诊：胃脘拘急疼痛，喜温按，时恶心，口干微苦，纳呆，寐安，二便调。 舌淡苔薄黄，脉弦略数。 辨为中焦虚寒，兼少阳枢机不利。予小建中汤合小柴胡汤温中补虚，和解少阳。 处方：桂枝 15g，白 芍 30g，柴胡 15g，黄 芩 10g，党 参10g，半夏 10g，炙甘草 10g，生姜 4 片，大枣 5 枚。7 剂，水煎日 2 服，嘱患者服药前加两勺饴糖搅匀同饮。12 月 15 日二诊：胃痛缓，纳增，余无不适，守原方继服 1 月余，随访未再复发。 按语：本证为中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致，治疗以温中补虚，和里缓急为主。中焦虚寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜温喜按，即“虚则喜实，内不足者求助于外”。案中辛温之桂枝温中补虚，助阳气、祛寒邪，而桂枝补中益气的作用，是通过甘温质润之饴糖，合生姜温胃散寒，大枣补脾益气、炙甘草益气和中来实现的。 诸药合用，温中补虚、缓急止痛，蕴有柔肝理脾、益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中所治虚劳里急之小建中汤、黄芪建中汤等方，均显现经方用桂枝取其补中益气之用。 4 化气行水：消胃中痞、口燥烦 宁某，男，69 岁。 2013 年 11 月 4 日初诊。无明显诱因引起胃脘痞满 2 月余， 牵及两肋，饮水后加重，喜温按。 偶反酸、胃灼热。 晨起口苦，伴恶心。 纳谷一般，寐差梦多，心烦，口干夜甚。 大便不成形，日 1 行，小便频，夜尿 4 次余。 舌红有瘀点，边齿痕，苔黄，脉滑。 病机为水蓄膀胱，气化不利，兼见邪犯少阳。治宜化气行水，和解少阳。 予五苓散合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 处方：泽泻 25g，茯苓 15g，猪苓 15g，炒白术 15g，桂枝10g，柴胡 15g，黄芩 10g，半夏 10g，太子参 10g，生龙牡（各）30g（先），生磁石 30g（先），酒军 6g。 7 剂，水煎日 2 服。11 月 12 日复诊 ：药后胃痞得减 ，口苦 、口干渐缓，寐亦转佳。 前方获效，毋庸更法，恐生磁石质沉性寒，久服有碍脾胃，遂二诊时去之，续服5 剂而愈。 按语： 恙由膀胱气化失司伴少阳枢机不利而致。 水蓄下焦，津液不能气化以下泄，故见小便频数；津液不能气化以上承，故口干夜甚；水气上逆，阻碍气机升降，则见心下痞。本案以五苓散淡渗利水，柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，桂枝与茯苓相伍伍，可行温阳化气、行水蠲饮之用，其中桂枝化气行水，使膀胱气化有权，津液敷布，不治渴而渴自除。正如卢氏所谓：“桂枝引水气上升，化气化液，濡润万物。 ”心下痞兼小便不利者，桂枝合茯苓外解表邪，内通水腑，助膀胱气化，外疏内利，使水有出路。亦如仲景曰：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。 痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 ” 5 平冲降逆：镇气上冲、心下满 崔某，女，35 岁。 2015 年 5 月 6 日初诊。胸中气上窜感，冲至咽喉，须臾又止，头晕目眩。纳寐可，二便调。 舌淡红，苔薄黄，脉沉紧。 辨证属心阳不振，脾虚水停。 治法：振奋心阳，健脾行水。处方以桂枝加桂汤合苓桂术甘汤加减。 处方：桂枝 30g，白芍 15g，茯苓 20g，白术 20g，炙甘草10g，生姜 4 片，大枣 5 枚。 7 剂，水煎日 2 服。7 剂后病愈，未再复发。 按语：本案诸证皆由心阳不振、脾虚水停而致。心阳不振则下焦寒气上冲，脾失健运则水饮内乱。水饮夹寒气上冲故可见胸中气逆， 方中重用桂枝，配以甘草，温通心阳以镇下焦寒气之冲逆。 脾阳虚则不能升清气于头目，清窍被水气所蒙，故头晕目眩，桂枝配茯苓、白术温阳健脾以降水逆，以折上逆之势。如《伤寒论·太阳病篇》：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 ” 6 结语 桂枝在临床上应用范围极其广泛，《卢氏药物阐述》曾云：“桂枝，气味辛温，有引阳出阴之能。 由内而外，分布四旁，仍有皮毛而肌肉而经络而腑而脏，实通内外之能实也。 ”可见桂枝具有调和阴阳、通达内外、充实皮毛与肌肉、温通经络及脏腑的作用，其能行能散、能温能补，根据不同的配伍，则具有解肌祛风、温通血脉、补中益气、化气行水、平冲降逆等诸多功效，适用于治疗外感、内伤、寒、热、虚、实多种病症。从桂枝方证运用中，仲景之经方配伍之严谨、选药之精当、疗效之显著可窥见一斑。 配伍的君臣佐使、药物的寒热温凉、阴阳的对立统一、五行的生克制化，亦无一不体现于仲景经方之中。 |
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