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目前，美军的现役、退休、预备役军人及其家属的平时医疗保障主要通过TRICARE系统实施，该系统由美国防部下属的TRICARE管理中心统一进行管理。TRICARE系统统一利用军队卫生系统（MHS）中陆海空三军和海岸警卫队的卫生资源，并以民间医疗服务网络为补充，采取划区联勤保障的方式。目前，MHS共有59所医院，363所医疗诊所，281所牙科诊所，255所兽医诊所，各类卫生工作人员138224人，其中军人84946人（军官31392人，士兵与士官53554人），文职人员53278人。近年来，美军不断加大卫生经费投入的同时，也采取了多种有效措施来控制持续上涨的卫生经费，并大力加强疾病预防和伤员康复管理，推行新的初级保健模式，以提高医疗保障水平和服务质量。 1 美军平时医疗保障概况 1.1 组织体系 2001年5月31日，美军设立了TRICARE管理中心，负责对美军的医疗保障工作进行统一管理，由负责卫生事务助理国防部长兼任TRICARE管理中心主任，负责卫生事务助理国防部长首席帮办担任首席副主任。TRICARE系统的组织体系，既在总部层面设有各个职能管理机构，同时按美军的全球部署情况实行划区医疗保障。 TRICARE管理中心的医疗保障行动办公室总部下辖6个地区中心，每个地区中心都设地区办公室和地区主任，地区中心职责包括：监督该地区医疗保障行动与卫生计划执行，管理地区合同商，为地区内军队医疗机构（MTF）指挥官提供支持，制订无MTF的边远地区的商业医疗保障计划，资助改进地区医疗服务的活动。 TRICARE系统的6个地区中心分别是：北区、南区、西区、欧洲与非洲区、拉丁美洲与加拿大区、太平洋区。其中，北区、南区、西区负责国内的医疗保障工作。以TRICARE太平洋地区办公室为例，日常工作人员包括：TRICARE地区办公室主任、地区客户服务中心销售代表、保障对象与客户服务联络官、牙科代表、临床业务医学主管等。各地区办公室直接向TRICARE管理中心副主任报告工作。 TRICARE系统统一使用陆、海、空三军和海岸警卫队的卫生资源，并以地方医疗服务网络为补充，组成军队医疗服务体系。在同一区域内，不仅美陆海空三军的卫生机构都参加联勤，而且退伍军人事务部的卫生机构也参加合作，所以美军的任何一个医疗机构都为现役军人提供医疗服务，不管其隶属于何军种。 1.2 保障对象规模与构成 1.2.1 保障对象规模不断增长 TRICARE系统保障对象的人数从2008财年的940万增长到2010财年的970万，其中现役军人家庭成员增长速度最快，从2008财年的234万增长到2010财年的244万（增长4.3%）。保障对象选择TRICARE系统获得医疗保障的比例从2008财年的81.2%增加到2010财年的83.2%，由于军队医疗机构的医疗容量有限，更多的保障对象被要求选择地方初级保健机构作为医疗服务机构。 1.2.2 保障对象人员构成 1.2.2.1 94%的保障对象在美国本土 TRICARE系统的970万保障对象中，有910万（94%）部署或定居在美国本土，另有60万（6%）保障对象在海外。其中退休人员及其家庭成员占保障对象总数的55%，现役军人（包括国民警卫队和预备役）及其家庭成员占海外保障对象总数的70%。 1.2.2.2 各兵种所占比例不同 在美国本土，陆军系统的保障对象最多，为372万人（占41%），之后依次为空军244万（27%）、海军200万（22%）、海军陆战队69万（8%）及其他人员23万（3%）。 1.2.2.3 退休人员及其家庭成员比例过半 美国本土的保障对象包括：现役军人128万（14%）、现役军人家庭成员191万（21%）、退休人员及其家庭成员495万（55%）、国民警卫队和预备役36万（4%）、国民警卫队和预备役家庭成员58万（6%）。其中国民警卫队和预备役及其家庭成员的增长速度最快，从2008财年的86万增长到2010财年的94万。 1.3 保障经费投入 2010年，美军TRICARE系统的年度经费支出约为498亿美元，比2009年度（约466亿美元）约增加7%。其中包括“直接医疗服务”（军队医疗保障）经费160.7亿美元、“购买医疗服务”（民间医疗保障）经费143.3亿美元、65岁以上非现役保障对象医疗保障经费108.1亿美元、军队卫生系统人员费用76.2亿美元、军队医疗设施建设费10.2亿美元。 2011年，TRICARE系统的年度经费预算约为509亿美元，约占国防经费预算的9.3%；而2010年约498亿美元，仅占当年国防经费预算的7.5%。自2004年以来，这一预算比例一直在6.7%?7.5%间浮动，2011年上调幅度较大。 2 美军平时医疗保障改革进展 2.1 转变初级保健模式 2.1.1 改革背景 2008年夏，美军意识到，保障对象对军队医疗机构服务的满意度明显低于对地方医疗机构服务（“购买服务”）的满意度。同时，保障对象对军队医疗机构的投诉量持续增长，很多保障对象都反映预约和候诊时间过长，这些问题直接导致大批保障对象选择到地方医疗机构就医。因此，TRICARE管理中心开始制定初级医疗保健服务改善计划，并在该计划中首次引入“以患者为中心的医疗之家”（以下简称“医疗之家”）理念。 2.1.2 “医疗之家”的内涵 “医疗之家”模式以临床医师领导的医疗小组为基础，为患者提供综合、连续和易得的医疗保健服务，这种服务模式以患者为中心，且充分尊重患者感受及其文化背景，其目标是获得最佳医疗效果。医疗小组的成员包括：专业医师、执业护士、护理人员、药师、营养师和社会工作者（包括牧师），他们协调配合提供医疗服务。该模式的基础理念是：最佳医疗保健要以高质量和高效率的初级保健为基础。“医疗之家”模式不同于传统医疗模式，它更重视人的整体健康、预防医学、早期干预和健康管理。 2.1.3 “医疗之家”的核心原则 美国儿科协会、美国家庭医师协会、美国内科医师协会和美国骨病协会联合制订了实施“医疗之家”模式需遵循的7个核心原则：①设立固定的私人医师；②建立医师领导的医疗小组；③推行“整体医疗”的理念；④协调与整合医疗服务资源；⑤保证医疗质量和安全；⑥提高医疗服务的可及性；⑦改革付费方式。 2.1.4 “医疗之家”模式的优点 一项为期2年的“医疗之家”示范项目提供的数据显示，“医疗之家”模式能带来以下优点：①服务质量提高；②死亡率和住院率降低；③医疗费用降低；④医务人员的工作环境得到改善。 2.1.5 “医疗之家”在美军的推广情况 2009年9月，美军卫生系统发布了《在军队医疗机构实行“医疗之家”模式的政策备忘录》，明确将“医疗之家”作为军队医疗机构的初级保健模式。之后美军陆海空三军卫生部门也发布了相应的政策指令。2010年,美卫生系统成立了“医疗之家”管理局，专门管理和监督美军卫生系统内“医疗之家”模式的执行情况。目前，美军已开设400多家“医疗之家”示范机构，有65万保障对象注册加入了“医疗之家”，预计到2012年底将增加到250万。其目标是在未来几年中，使所有TRICARE系统基础型保障对象都注册成为“医疗之家”的会员。 2.2 大力发展预防医学与健康促进 近几年，TRICARE系统在预防医学方面提出的新举措包括：①建立促进预防性医疗设备使用的激励机制和目标；②建立患者伤害类型和频率的定期报告制度；③釆纳《全民健康2010》中关于超重和肥胖管理的目标，采纳退伍军人事务部制订的体质量管理方案；④设定预防接种目标，即实现“健康2010计划”中提出的普及子宫颈涂片检查、产前检查、流感疫苗、抗人乳头状瘤病毒疫苗接种（65岁以上）及血压检查等预防项目的目标；⑤推进戒烟运动，改善军人健康状况以及提高儿童免疫接种效果；⑥建立以预防医学和保健服务为核心的一站式疗养中心，并任命健康促进协调员在各个机构间组织协调与健康相关的活动。 从2009年9月，TRICARE系统开始免费向标准型用户提供癌症筛查、免疫接种和儿童保健等预防性医疗服务。可免费享受的癌症筛查项目包括前列腺癌、乳腺癌、宫颈癌和结肠直肠癌等的筛查。免费提供的免疫接种品种覆盖了所有美国疾控中心推荐的疫苗品种，包括常规的免疫接种，如麻风腮和白百破三联疫苗、水痘、流感、H1N1疫苗及某些特殊的免疫接种项目，如带状疱疹和人乳头状瘤病毒疫苗。儿童保健项目则包括6周岁以下儿童的健康促进和疾病预防检查（包括视力普查）、免疫接种和发育、行为评估。 在过去的3年中，美军卫生系统提前实现了“健康2010计划”中提出的普及乳腺X线检查目标（40岁以上人群）；产前检查率及戒烟咨询率显著提升；血压检测率为92.6%，接近“健康2010计划”设定的95%目标。2009财年，TRICARE系统保障对象中不吸烟者的自报率为85%，非肥胖者的自报率为75%，均显著高于美国人群的整体水平。 2.3 经费控制成效显著 在2012年初召开的美军卫生系统年度会议上，美军主管卫生事务助理国防部长乔纳森·伍德森指出：“美军卫生经费的增长速度已经开始放缓，这主要归功于MHS近几年来在卫生费用控制方面采取的创新性措施。MHS近几年在经费控制方面采取了4项重要措施。 2.3.1 大力推动使用邮购药房 在过去的几年中，国防部采取有效措施鼓励保障对象（尤其是需要长期用药者）将邮购药房作为取药的首选，从而减少零售药店的使用。平均每年约有1亿张处方通过邮购药房取药，每年为保障对象节省约66%的医疗成本，为国防部节省约43%的医疗成本，可谓是一个双贏策略。2010年邮购药房为TRICARE系统节省了约3000万美元。 自2011年10月1日起，TRICARE系统开始实行新的付费政策，以进一步鼓励邮购药房的使用。新政策将取消以邮购方式获得通用名药品的个人支付费用（3美元），其他方式购药的个人支付费用金额则有不同幅度的提高：零售药店购买通用名药品的个人支付费用由3美元增加到5美元，购买品牌药品由9美元提高到12美元；通过邮购获得品牌药品的个人支付费用仍为9美元。这是自2002年以来TRICARE系统药房取药个人支付金额的首次调整，为邮购药房取药提供了更多优惠，将会进一步扩大邮购药房的使用，从而降低用药成本。 此外，通过大力倡导使用邮购药房，实现了战区药品储备成本压缩。通过在部署前了解部队官兵用药需求,部队可以预先储备6个月的用药量，6个月后再从邮购药房续订所需药品。驻地医疗诊所除部署储备一些急救药品外，一般不储备大量药品，因此可为国防部节省大量储备成本 2.3.2 推行“阶梯”疗法，增加非专利药品使用 所谓“阶梯疗法”，是指要求患者在使用较贵的品牌药品前先尝试使用价格较低但同样安全有效的非专利药。例如，在治疗高发的高胆固醇血症时，美军医疗机构已经开始大量使用降胆固醇品牌药阿托伐他汀（立普妥）的等效非专利药，预计每年能够节省几千万美元。阶梯疗法已经被写入临床实践指南中，并在其他多种疾病的治疗中被证明有效。 2.3.3 利用移动网絡系统降低医药费用开支 为进一步提高医疗保障效率，降低成本，美国国防部正在执行“国防医药物资标准计划”（DMLSS），计划主要通过移动网络系统的实施，用于军队医疗活动中所有药品、器材、装备和设施的管理。美陆、海、空军及海军陆战队后勤部门原有13种不同的医疗保障系统，系统间信息共享较为困难，为此，美国防部在DMLSS计划中统一采用了Internec公司设计建立的新型移动网络医疗系统。DMLSS系统已在美军102个医院或基地诊所安装运行。美军医院工作人员使用扫描器进行物资订购和管理，各医院可实现数据实时共享访问。数据同时也传到项目管理办公室以及对应的供应商。24h内，所订购物资即可由供应商送达医院，无需经过库房即可发送至所需的病房、诊所、药房。DMLSS系统使得订单收发时间由过去的20d缩短到现在的不足24h,相当于每年削减98%的库存，节省3.89亿美元的费用开支。 2.4 重视伤病员的康复保健 作为美军卫勤转型的重要组成部分，近年来陆军先后成立了伤员康复营、伤员康复旅，签署伤员医疗承诺书，加大退伍军人医疗经费资助力度，越来越重视伤病员的保健康复，以帮助他们重返工作岗位。2009年5月，正式成立陆军伤员康复司令部，隶属陆军卫生部管辖，负责管理现有的36所陆军伤员康复机构和9所社区伤员康复机构，共涉及万余名伤病员。 陆军伤员康复项目主要关注受伤较为严重的伤病员（现役或者退休），该项目主要提供个性化的医疗服务。伤员经过核实，进入该项目医疗保障名单后，将安排一名工作人员为其提供日常的个性化医疗保障服务，包括伤病治疗、家庭帮助、咨询服务、教育、经济和职业咨询等。迄今，该项目帮助对象共有3300多名重伤员及其家庭成员。例如，华尔特里德陆军医学中心将所有伤病员编成一个伤员康复旅，配备100多名工作人员，包括班长、管理员、军医和医助等，协助医疗专家为每名伤员制定医疗方案。 3结论与启示 从上述美军医疗保障系统概况及改革措施中，我们不难看出美军医疗保障改革呈现以下5种趋势。 （1）由于军队医疗机构的保障能力有限，美军卫生体系已经开始将更多的经费（与直接医疗服务经费相比）用于购买民间医疗服务，进一步加大了在医疗保障方面的社会化程度。 （2）尽管美国国内要求削减军队卫生开支的呼声很高，但美军医疗保障费用在整个国防建设经费中所占的比重仍逐年增长。 （3）美军在提高卫生经费投入的同时，也将经费控制视为优先任务，采取多种创新性措施控制卫生经费的上涨，取得了一定成效。 （4）美军通过预防医学服务范围的不断扩大和预防手段的增加，一定程度上提高了保障对象的健康水平,从而减少了MHS的医疗负担。 （5）美军通过向“医疗之家”初级保健模式转变以及对伤员康复保健服务的强化，保证了患者治疗的连续性，从而提高了治疗效果和服务水平。 （2012-04-01收稿） |
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